Лечение невынашивания беременности — сложная и творческая задача для врача, особенно когда речь идет о «привычном невынашивании беременности». Лечение и подготовка проводятся с учетом данных диагностического обследования и факторов, являющихся причиной невынашивания.

С основными терапевтическими подходами можно ознакомиться ниже.

• Лечение невынашивания беременности при неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ) цикла.

Для подготовки к беременности может быть использована циклическая гормональная терапия. Назначение только гестагенных препаратов во II фазе цикла бывает недостаточно, так как сниженный уровень прогестерона чаще всего обусловлен низким уровнем эстрогенов в I фазу цикла из-за формирования неполноценного фолликула.

Одновременно с гормональными препаратами назначаются витамины для беременных и фолиевая кислота, чтобы общая доза фолиевой кислоты была 400 мкг.

При незначительных проявлениях НЛФ и чередовании циклов с НЛФ с нормальными циклами можно провести подготовку к беременности эстроген-гестагенными препаратами по обычной для контрацептивов схеме. Лечение проводить 2 цикла. В этот период тормозится овуляция, и на отмену препарата наблюдается рибаум-эффект, полноценная овуляция и происходит развитие желтого тела, что обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия и подготовку его для имплантации зародыша. Если не удается нормализовать II фазу цикла вышеуказанными методами, в последние годы для подготовки к беременности успешно применяют стимуляцию овуляции «Клостилбегитом» или «Кломифен цитратом».

Хорошие результаты получены при использовании электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см и частотой 57 Ггц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней первой фазы менструального цикла. Отмечено повышение уровня прогестерона, нормализация антиоксидантной активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия. Хорошие результаты получены при использовании иглорефлексотерапии.

• Лечение невынашивания беременности у пациенток с гиперандрогенией.

На первом этапе необходимо уточнить источник гиперандрогении (повышение содержания мужских половых гормонов). Гиперандрогения бывает надпочечниковой, яичниковой и смешанной.

В этом разделе мы подробнее остановимся на наиболее часто встречающейся форме гиперандрогении, требующей коррекции при лечении невынашивания беременности.

Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гиперандрогении, но при гормональном исследовании, определяется:

• повышенный уровень ДГЭА;
• умеренная гиперпролактинемия;
• отсутствует достоверное повышение 17-оксипрогестерона;
• уровень 17КС увеличен только у 51,3 % пациенток;
• повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ;
• при УЗИ у 46,1 % отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2 % — мелкокистозные изменения;
• при повышенном уровне 17-КС отмечается гирсутизм, избыток массы тела;
• при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 170П после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном.

У больных со смешанной формой гиперандрогении довольно-таки часто встречаются в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления. Гиперинсулинемия нередко ведет к развитию диабета II типа (diabetus mellitus).

Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, физических упражнений, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). Полезны сеансы иглорефлексотерапии. На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма.

При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем — стимуляция овуляции клостилбегидом.

При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов.

• Тактика ведения пациенток при лечении невынашивания беременности инфекционного генеза.

Для привычного невынашивания беременности характерно наличие в организме матери персистентных форм бактериальной и вирусной инфекции.

Проявления инфекции острой, или обострение хронической, всегда сопровождаются изменениями в системе гемостаза, поэтому контроль гемостаза и нормализация всех параметров чрезвычайно важны для лечения инфекции. Лечебно-профилактические мероприятия при инфицировании пациентки, а правильнее сказать, супружеской пары, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса и от финансовых возможностей пациентов.

Протеолитические энзимы являются участниками фактически всех иммунных процессов:

• оказывают воздействие на отдельные компоненты системы иммунитета, иммунокомпетентные клетки, антитела, комплемент и др.;
• обладают иммуномодулирующим действием по нормализации всех параметров, иммунной системы;
• оказывают прямое стимулирующее действие на процессы фагоцитоза, секреторную активность макрофагов, естественных киллеров. Иммуномодулирующее действие ферментов проявляется в достижении активности различных клеток, участвующих в иммунологических реакциях. Энзимы даже в небольших концентрациях способствуют расщеплению и удалению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), это особенно важно при сочетании инфекции и аутоиммунных нарушений.

Важным свойством энзимов является их воздействие на систему гемостаза и, в первую очередь, их способность растворять отложения фибрина в сосудах, тем самым восстанавливая кровоток, облегчая процесс разрушения тромбов. Эта особенность энзимов чрезвычайно полезна, так как при хронических воспалительных процессах имеется истощение собственного фибринолитического потенциала в организме.

• Лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) вне беременности (лечение невынашивания беременности).

При выявлении ИЦН лечение должно быть этиологическим. Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следующей беременности является тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия с учетом возбудителя в течение 2-х менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходимы иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заключительным этапом лечения перед беременностью.

Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят и при беременности.

• Лечение невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме.

При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром (АФС) по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, с ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона — проводится исследование крови — гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА). При определении ВА показан ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы ВА.

При лечении невынашивания беременности при антифосфолипидном синдроме проводится плазмаферез. Учитывая тот факт, что практически все пациентки с АФС имеют персистирующую вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной и противовирусной терапии.

Следует начинать с комплексов метаболический терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца. Используют препараты индукторы интерферона, энтеросорбенты.

После проведения плазмафереза проводят контроль показателей гемостаза и повторное определение волчаночного антикоагулянта.

Если после проведенной терапии невынашивания беременности остаются изменения гемостазиограммы, то используют антиагреганты и/или антикоагулянты, возможно повторное использование плазмафереза.

• Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ.

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ является привычное невынашивание беременности, наличие в анамнезе искусственных абортов, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции; инфекционные и аллергические заболевания и осложнения.

Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к фосфолипидам. Отличительной особенностью является необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при анти-ХГ сенсибилизации. Рекомендуется проведение курсов системной энзимотерапии. Нарушения в системе гемостаза у пациенток этой категории вне беременности наблюдаются очень редко, но если они есть, целесообразно назначение антиагрегантов и/или антикоагулянтов. Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) назначаются во II фазу цикла после овуляции, определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводится индивидуально. Как правило, 5 или 10 мг преднизолона утром после завтрака.

Подготовка к беременности позволяет снизить процент осложнений в I триместре: угрозы прерывания, развития хронической формы ДВС, длительность противотромботической терапии, уменьшить дозы глюкокортикоидов.

• Тактика подготовки к беременности (лечение невынашивания) пациенток с пороками развития матки и внутриматочными синехиями.

Подготовка женщин с пороками развития матки к беременности должна проводиться с учетом анамнеза и вида порока развития матки. Очень часто женщина имеет нормальную репродуктивную функцию и не подозревает, что у нее порок развития матки.

Помимо порока развития матки у пациенток с привычной потерей беременности наблюдается НЛФ, истмико-цервикальная недостаточность, хронический эндометрит.

При подготовке к беременности необходимо исключить наличие бактериальной и/или вирусной инфекции, гормональных нарушений. При несоответствии тестов функциональной диагностики гормональным параметрам исключить поражения рецепторного аппарата эндометрия.

Подготовка к беременности основывается на результатах полноценного обследования.

Это может быть проведение антибактериальной, противовирусной, иммуномодулирующей терапии. Нормализация II фазы цикла путем применения циклической гормональной терапии в сочетании с физиотерапией (электрофорез Си), морефлексотерапией.

В случае, если консервативными методами подготовки к беременности и ведения беременности не удается завершить беременность благополучно, то можно рекомендовать оперативное лечение порока развития матки. Хорошие результаты наблюдаются при удалении внутриматочной перегородки при гистерорезектоскопии .

При пороках развития в виде двурогой матки в ряде случаев рекомендуют метропластику по методу Штрассмана. Операция заключается в рассечении рогов матки, иссечении верхней части маточных рогов, формировании матки. После операции в полость вводят спираль сроком на 3 месяца, чтобы предохранить от образования синехий, и проводят циклическую гормональную терапию. При благоприятном течении послеоперационного периода через 3 месяца удаляют спираль, проводят контрольную гистеросальпингографию или гистероскопию. Через 6 месяцев оценивают уровень гормонов. Если все параметры в пределах нормы, то через 3 месяца разрешают беременность.

Таким образом, лечение невынашивания беременности направлено на устранение основной причины, выявленной в ходе полноценного обследования.

Помимо обследования и консультации смежных специалистов (гематологов, генетиков и ряда других) в ряде случае показано проведение дополнительной кратковременной подготовки непосредственно перед планированием беременности. Особенно это касается случаев генетических причин невынашивания, а также при коррекции факторов, связанных с нарушением свертывающей системы крови.

Беременность, наступившая после коррекции факторов невынашивания, заслуживает особого внимания. Таким пациенткам следует наблюдаться в учреждениях, специалисты которых обладают соответствующими знаниями для правильного ведения таких женщин и своевременного выявления угрозы невынашивания.

Невынашиванием беременности называют самопроизвольное прерывание беременности, которое происходит в сроки, начиная с зачатия и до 37 недель. В зависимости от срока выделяют самопроизвольный выкидыш, когда беременность прерывается на сроках до 22 недель, и - с 22 по 37 неделю.

Процент патологий и смертности новорожденных при самопроизвольных родах достаточно высокий.

Проблема, с которой мы сталкиваемся на приеме чаще всего, - это привычное невынашивание, когда у пациентки было два и более выкидыша, преимущественно на сроках до 22 недель. Причем на первый триместр приходится больше всего выкидышей.

Замершая беременность также относится к невынашиванию, так как это недоношенная беременность.

Возрастает ли риск невынашивания в зависимости от количества предыдущих самопроизвольных прерываний беременности?

Да, по статистике, если у пациентки был один выкидыш, риск повторного самопроизвольного выкидыша составит 15%, если два - 25%, три - 45%, пять выкидышей - более 50%.

Поэтому мы стараемся пациентке, у которой уже был один выкидыш, всегда предложить хотя бы минимальный план обследования, чтобы не дожидаться диагноза привычное невынашивание, который ставят после двух самопроизвольных прерываний беременности.

Наши врачи всегда предлагают помочь с этой проблемой, объясняют, какие исследования помогут выяснить причину.

Какое место занимает проблема невынашивания беременности среди гинекологических проблем?

На долю всех беременностей частота невынашивания в среднем составляет 20%. Важно не затягивать с обследованием и лечением, если уже была неудачная беременность.

Конечно, у женщины появляется чувство страха. Но если она не придет к врачу, то не сможет справиться с проблемой самостоятельно. Лучше разобрать эту проблему с врачом, который профессионально объяснит возможные причины, скажет, что делать дальше.

Возраст женщины влияет на риск невынашивания?

Да. Есть зависимость от возраста как у совсем молодых, так и у взрослых женщин. Статистически процент недоношенных беременностей выше у девушек в возрасте до 16 лет из-за неразвитой эндокринной системы и у женщин старше 40 лет, у которых возрастает процент генетических нарушений, приводящих к невынашиванию.

Ведь запас яйцеклеток у женщины невосполнимый, новых не образуется, а с возрастом накапливаются поломки в хромосомах, вызванные интоксикациями, стрессами и другими факторами. Мы не знаем, какая яйцеклетка пойдет на оплодотворение.

Поэтому с каждым годом риск генетических поломок будет повышаться.

Какие наиболее частые причины невынашивания существуют?

Наиболее частые причины выкидышей в первом триместре - это генетические (70-80% всех случаев).

Если на сроке до 8 недель происходит замершая беременность или самопроизвольный выкидыш, то, как правило, это генетическая поломка, на которую очень сложно повлиять. При этом мы понимаем, что это, скорее всего, единичный случай.

Далее, во втором и третьем триместре, наиболее частой причиной невынашивания становятся инфекции. Это различные вирусы, включая , бактерии, простейшие, половые инфекции. Вирусы любят молодые делящиеся клетки, поэтому повреждающий фактор очень высокий.

Также могут быть анатомические причины, приводящие к невынашиванию: это различные гинекологические патологии (миоматозные узлы, двурогая матка).

Причиной невынашивания может стать и истмико-цирвикальная недостаточность, когда в области шейки матки не хватает силы сжатия и на сроках с 16-й до 22-й недели шейка может самопроизвольно открыться, соответственно произойдет излитие околоплодных вод, и здоровый плод может погибнуть. Это трагическая ситуация, так как может все проходить бессимптомно.

По протоколу ведения беременных обязательный осмотр шейки матки не требуется, особенно если это первая беременность. Мы в своей клинике всегда смотрим у беременных женщин шейку с помощью УЗИ, это безопасная процедура.

Что такое эндокринное бесплодие и какое оно имеет отношение к невынашиванию?

В гормональном фоне бывают изменения, которые приводят как к невынашиванию, так и к бесплодию. Это синдром гиперандрогении, нарушение функции щитовидной железы (чаще сниженная функция), избыток пролактина и недостаток прогестерона.

Эти гормональные нарушения встречаются очень часто, но хорошо корректируются.

Есть ли мужской фактор невынашивания?

Да, есть. У мужчин встречается нарушение в ДНК - так называемая «фрагментация ДНК сперматозоида». В области головки сперматозоида находится определенное количество ферментов и генетический материал, который сперматозоид несет для оплодотворения.

Если есть нарушения, то примерно с 50% долей вероятности будет невынашивание по мужскому фактору или бесплодие. Мужчина при необходимости сдает спермограмму и проходит дополнительное обследование на фрагментацию ДНК.

Какие методы диагностики и лечения используют в вашей клинике? Есть ли последующее ведение беременности?

Начинается все с лабораторной диагностики - с мазков и анализов крови. Это большой и весомый блок исследований, который позволяет исключить или выявить инфекции, гормональные отклонения, генетическое нарушение свертывающей системы крови.

У беременных, когда в силу физиологии кровь и так сгущается в шесть раз, нарушения в системе свертывания приводят к еще большему сгущению крови.

В результате травмируются мелкие сосуды у формирующейся плаценты, и у плода прекращается кровоток. Такие нарушения можно выявить заранее, чтобы исключить риск невынашивания беременности.

УЗИ в нашей клинике проводится на современном аппарате Philips, который имеет повышенное количество программ для акушерства и гинекологии, есть доплер, который позволяет оценить кровоток в матке, в слизистой оболочке. На основании УЗИ уже можно предположить, растет ли достаточный слой эндометрия, может, он тонкий, и плодное яйцо не сможет там прикрепиться.

Поэтому можно заранее начать мероприятия по улучшению кровотока. Курс лечения идет в течение цикла, когда мы наблюдаем положительную динамику. С помощью УЗИ также исключаются миомы. Если будут обнаружены миоматозные узлы, мы даем направление в стационар.

Также для диагностики причин невынашивания, чтобы исключить хронический , врач может произвести взятие аспирата из полости матки и отправить материал на гистологическое и цитологическое исследование. В нашей клинике аспират берется вакуумным шприцем, это щадящая методика.

После диагностики и лечения, когда наступает беременность, у нас в клинике ее ведут до 36-й недели, если роды будут по контракту, или до 40-й недели, если женщина будет рожать по полису ОМС.

В клинике «Легкое дыхание» проводят полную диагностику и лечение невынашивания, а также ведут последующую беременность.

Прогноз по лечению невынашивания хороший?

Хороший. Даже если у женщины уже была одна неудачная беременность, закончившаяся выкидышем, то после диагностики и лечения в 70% случаев наступает беременность, которая заканчивается благополучно.

Главное, вовремя начать диагностику и найти причину выкидыша.

Расскажите, пожалуйста, сколько стоит первичный прием в клинике «Легкое дыхание», надо ли какие-то обследования сделать заранее, чтобы он прошел более информативно?

Первичный прием включает осмотр, консультацию, разбор анализов, которые есть у пациентки на руках. Стоимость первичного приема в нашей клинике составляет 2100 рублей без лабораторной диагностики и УЗИ.

Заранее можно сдать общий анализ крови, биохимию, печеночные пробы, глюкозу, гормон щитовидной железы ТТГ, остальные гормоны мы назначаем по фазе цикла.

Можно сразу принести спермограмму супруга, если она есть. УЗИ мы стараемся проводить в первой и во второй фазах цикла. Поэтому первичный прием желательно провести на 7-9 день цикла. В нашей клинике можно будет сразу сделать УЗИ, взять мазки.

Полное обследование в зависимости от конкретного случая может занять от одного до трех циклов.

Проблема невынашивания беременности является одной из центральных в современном практическом акушерстве и гинекологии. В числе других наиболее актуальных проблем она занимает одно из первых мест, поскольку, отрицательно влияя на уровень рождаемости, имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Особенного внимания заслуживает хроническое, или привычное невынашивание беременности. Его этиология, патогенез, специфика тактики ведения пациенток принципиально отличаются от спорадического самопроизвольного одиночного прерывания беременности.

Статистика невынашивания беременности

К невынашиванию беременности относят самопроизвольное ее прерывание на любых сроках до 259 суток, считая от первого дня последней менструации, то есть от момента зачатия до полных 37 недель беременности. Привычное невынашивание - это наличие 3-х и больше самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе (в прошлом, в истории).

В течение последних лет различают две формы патологии, в зависимости от акушерского анамнеза женщины: первичное и вторичное невынашивание беременности. В первом случае все, без исключения, беременности заканчивались выкидышем, во втором - наряду с самопроизвольными выкидышами были и искусственные аборты или/и , роды. В числе всех беременностей привычное невынашивание составляет в среднем 15-20%, из которых 15% - это самопроизвольные выкидыши, а остальные случаи - . Из всех самопроизвольных абортов 75-80% выкидышей регистрируются на ранних сроках, и тенденции к снижению этих показателей не отмечается.

Многие авторы считают, что невынашивание беременности на ранних сроках (в первом триместре) нередко возникает в результате аномалий плодного развития, вызванного непостоянным фактором, повреждающим половые клетки. В этом случае происходит оплодотворение яйцеклетки с поврежденным хромосомным набором (или нормальной яйцеклетки, но аномальным сперматозоидом) с последующим развитием нежизнеспособного эмбриона с хромосомными дефектами.

Однако такая причина носит случайный характер и свойственна, преимущественно, для спорадических (отдельных) случаев. Она является одним из механизмов естественного биологического отбора в природе и в последующем не приводит к нарушениям репродуктивной функции организма женщины.

И то же время, риск невынашивания беременности после первого выкидыша возрастает до 12-17%, после второго - приблизительно в 2 раза и составляет до 24%, после 3-х выкидышей - до 30%, после 4-х – до 50%. Если после первого самопроизвольного аборта не проводилось реабилитационное лечение, то в половине последующих случаев возникает повторное невынашивание.

Классификация

Основная тактика ведения беременности при невынашивании во многом зависит от его причин. Классификация патологии в соответствии с причинными факторами и патогенезом не разработана, поскольку с развитием науки добавляются новые причины и уточняется значимость ранее установленных. В настоящее время существует классификация невынашивания в зависимости от сроков гестации:

1. Самопроизвольное прерывание - прерывание беременности до 28 недель.
2. Преждевременные роды - на сроках от 28 до 37 недель беременности.

Самопроизвольное прерывание, в свою очередь, подразделяется на:

1. Раннее - от момента зачатия до 12 недель. Такие самопроизвольные аборты составляют 85%. Чем на более ранних сроках они происходят, тем чаще симптоматика прерывания появляется уже после гибели эмбриона.
2. Позднее - на 13-й – 21-й неделях.
3. Самопроизвольное прерывание на 22-й – 27-й неделях, но если рожденный ребенок живет 7 дней, то такие роды относят к преждевременным.

Причины развития патологии

Основные причины невынашивания беременности - генетические, эндокринные, иммунологические, тромбофилические, инфекционные, анатомические. Хроническое невынашивание в настоящее время большинством авторов рассматривается как универсальный сочетанный ответ на влияние нескольких факторов, которые действуют последовательно или одновременно.

Для каждого этапа гестации характерны свои специфические уязвимые «точки». Угроза невынашивания беременности и его сроки обусловлены именно причинами для каждого периода.

Период 5-й – 6-й недели

На данном этапе ведущими являются:

• генетические причины, обусловленные особенностями кариотипа (совокупность признаков полного набора хромосом) родителей. Нарушения могут выражаться одним из типов хромосомных мутаций - транслокацией (перенос участка одной хромосомы на ее другой участок или на негомологичную хромосому, обмен определенными участками между негомологичными хромосомами); инверсией (изменение одного из участков хромосомы в виде поворота его на 180 о); делецией (выпадение или отделение участка хромосомы); дупликацией (удвоением одного из ее участков); хромосомным мозаицизмом (генетическое различие клеток в тканях) и др.; после 35 лет генетический риск у женщин возрастает с увеличением возраста;
• высокий уровень совместимости по системе человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA);
• высокая степень содержания в эндометрии больших гранулярных лимфоцитов (NK-клетки), обладающих токсичностью для зараженных вирусом и опухолевых клеток; высокий уровень T-цитотоксических и NK-клеток в периферической крови и в эндометрии мешает иммунной системе матери адекватно отреагировать на поступающие от плода «сигналы»;
• высокий уровень содержания в крови провоспалительных цитокинов, принимающих участие в иммунном ответе.

На сроке от 7-й до 10-й недели

Хроническое невынашивание беременности в этот период происходит преимущественно вследствие гормональных нарушений у матери и расстройства взаимоотношений между эндокринной и аутоиммунной системами. На долю выкидышей из-за гормонального дисбаланса вообще приходится 30-78% всех невынашиваний. Независимо от происхождения и вида эндокринных расстройств их реализация происходит за счет функцинальной и структурной недостаточности желтого тела, в результате чего возникает низкий уровень содержания прогестерона в крови.

Гормональные расстройства выражаются в основном в:

• недостаточности лютеиновой (от окончания овуляции до начала менструации) фазы, независимо от ее причины; на ее долю приходится от 20 до 60% невынашиваний;
• гиперандрогении, возникшей в результате нарушения созревания фолликулов () или/и смешанного происхождения (яичникового и надпочечникового) при заболевании гипоталамо-гипофизарной системы;
• избыточном содержании в крови пролактина и заболеваниях щитовидной железы, проявляющихся гипотиреозом или гипертиреозом;
• низком содержании эстрогенов в крови в момент выбора основного (доминантного) фолликула;
• недостаточном развитии яйцеклетки или, наоборот, в ее перезревании;
• неполноценном формировании лютеинового тела;
• неполноценном преобразовании эндометрия в плане секреции.

Все это приводит к незавершенности трансформации эндометрия, к неполноценности его секреторной функции и, в итоге, к недостаточной подготовке слизистой оболочки матки к беременности. Некоторые авторы не исключают и аутосенсибилизацию организма к прогестерону как причину невынашивания.

Срок после 10-ти недель

Основными в утрате беременности после 10 недель являются иммунологические причины. Главная роль в развитии плода принадлежит нормально функционирующей фетоплацентарной системе, представляющей собой комплекс кровеносная система матери – плацента – кровеносная система плода. Главное регулирующее звено этой системы - плацента.

Благодаря синтезу в плаценте и выделению в кровь большого количества биологически активных белковых и гормональных компонентов, включая факторы роста, этот орган способствует сохранению и созреванию в организме матери чужеродного (по многим факторам) детского организма. В частности, факторы роста и их рецепторы регулируют количественные изменения различных видов лимфоцитов, обеспечивающих адекватным иммунным ответом эндометрий и материнский организм в целом на внедрение и развитие оплодотворенной яйцеклетки.

Иммунные нарушения могут реализоваться в виде аутоиммунных и аллоиммунных процессов. В первом случае агрессия иммунной системы матери направлена против ее собственных тканей, в результате чего плод подвергается опосредованному воздействию вторично. При аллоиммунных процессах агрессия иммунной системы женщины направлена на уничтожение потенциально чужеродных отцовских антигенов плода.

С аутоиммунными нарушениями непосредственно связаны гематогенные тромбофилии, представляющие собой как приобретенные, так и генетически обусловленные расстройства свертываемости крови. Одной из наиболее частых форм тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС). Его клиническая картина обусловлена рецидивирующими тромбозами сосудов, плацентарными инфарктами, развитием плацентарной недостаточности и ранними проявлениями .

Период гестации 15-й – 16-й недели

При 15 – 16-и неделях беременности на первый план среди других причин невынашивания выступают истмико-цервикальная недостаточность и инфекционные причины. Последние возникают чаще из-за подавления местных иммунных реакций организмом женщины, что характерно для этих сроков гестации.

Однако в результате такой физиологической реакции происходит активирование и размножение грибковой и других видов инфекции, вызывающих пиелонефрит беременных и воспалительные процессы слизистой оболочки нижних половых путей.

Инфекционные возбудители при истмико-цервикальной недостаточности из влагалища проникают выше и вызывают (воспаление эндометрия), вмешиваются в биохимические процессы, вызывают активацию фосфолипазы и отделение от нее арахидоновой кислоты. Превращение последней в простогландины провоцирует , сократительную активность миометрия, преждевременное излитие околоплодных вод.

Максимальный риск потери беременности возникает в случае наличия (до 66%) и цитомегаловирусной инфекции (32%), в меньшей степени - при , вызванном хламидийной инфекцией (18%), кольпите бактериальной причины (10-15,5%), кольпите и цервиците, обусловленных микоплазмой (9,5%).

Срок 22-й – 27-й недели

В этот период главные причины невынашивания беременности - это:

• истмико-цервикальная недостаточность;
• пролабирование (провисание) плодного пузыря;
• преждевременное отхождение околоплодных вод;
• присоединение инфекции;
• пороки развития плода;
• многоплодие, осложненное присоединением инфекции.

Период от 28-й до 37-й недели

В числе преждевременных родов приблизительно 32% приходится на сроки 28-33 недели, остальные - на 34-37 недель. При преждевременных родах последствия для плода почти сопоставимы с таковыми при доношенной беременности. Их причины носят многофакторный характер, однако наиболее вероятные и часто встречающиеся - это:

• повышение содержания провоспалительных цитокинов за счет развития острой или хронической восходящей или системной вирусной или бактериальной инфекции (40%);
• преждевременное отхождение околоплодных вод (30%), которое нередко связано с инфекцией;
• хроническая форма дистресс-синдрома плода или хроническая его гипоксия, вызванная плацентарной недостаточностью при гестозах беременных, тромбофилическом синдроме, заболеваниях легких, сердечнососудистой системы и др.;
• стрессовые состояния плода или женщины, обусловленные внегенитальными патологическими состояниями, в результате чего возникают повышение концентрации в крови кортикотропин-рилизинг-гормона плода или/и матери и развитие плацентарной недостаточности;
• аутоиммунные нарушения в виде тромбофилии, в результате чего возрастает уровень тромбина и простагландинов; все это приводит к тромбозам и и ее отслойке;
• многоводие и (20%), приводящие к перерастяжению матки;
• пороки развития и нарушения рецепторного аппарата матки;
• внутриматочные спайки и опухоли матки, генитальный инфантилизм и пороки развития матки (удвоение, седловидная, одно- и двурогая матка, внутриматочная перегородка).
• сочетание нескольких из вышеперечисленных причинных факторов.

Таким образом, какого-либо одного гена невынашивания беременности не существует. Эта патология обусловлена различными причинами, в том числе и генетическими, или их сочетанием.

Обследование и диагностика при угрозе невынашивания

Такое значительное многообразие причин и механизмов прерывания беременности свидетельствует о том, что диагностика этой патологии, проводимая вне и во время беременности, и клинические рекомендации зависят от профессионализма акушер-гинеколога и специалистов смежных профессий, успехов современных иммунологических, генетических, гемостазиологических, эндокринологических, микробиологических и многих других исследований.

Сбор анамнеза

Она заключается в тщательном целенаправленном сборе анамнеза и проведении соответствующего обследования, в большинстве случаев позволяющих установить диагноз патологического состояния, являющегося причиной невынашивания.

В ходе сбора анамнеза выясняются и уточняются следующие особенности:

1. Наследственная история женщины и ее мужа или партнера, наличие каких-либо наследственных заболеваний, мертворожденности, аномалий развития у их родителей и ближайших родственников. Особое внимание уделяется выяснению наличия нарушений мозгового кровообращения, тромбозов, инфарктов и тромбоэмболий, то есть нарушений тромбофилического характера. Кроме того, у женщины выясняется, каким по счету ребенком в семье она является, родилась ли доношенной, поскольку недоношенные дети часто наследуют от своей матери различные гормональные расстройства.
2. Социальные условия и перенесенные заболевания. Особое значение придается частоте инфекционных заболеваний, хроническим инфекциям (наличие хронического тонзиллита, риносинусита, пиелонефрита, ревматизма), экстрагенитальным заболеваниям и осложнениям по типу тромбоэмболий.
3. Начало и характер менструального цикла. Например, нерегулярный и длительный (свыше 30 дней) менструальный цикл нередко является следствием синдрома поликистозных яичников или врожденной гиперплазии коркового слоя надпочечников, а позднее начало менструаций (после 15-16 лет), скудные и короткие менструации бывают при инфантилизме, пороках развития матки, при наличии в ней синехий.
4. Наличие хронических воспалительных заболеваний половых органов и частота их обострений, лечение заболеваний половых органов и его характер (операции, криотерапия, лазерная терапия и т. д.).
5. Репродуктивная функция, являющаяся одним из наиболее важных разделов акушерско-гинекологического анамнеза. Выясняется длительность периода от начала половой жизни до наступления беременности, количество беременностей и характер их течения, причина и сроки прерывания, длительность бесплодия между ними (может свидетельствовать об эндокринной природе выкидышей), осложнения после самопроизвольных абортов и проводимое лечение. Кроме того, выясняются способы предохранения женщины, лечение при сохранении предыдущих беременностей, течение родов, если они были, соответствие их срокам беременности и т. д.

Все это позволяет наметить дальнейшее обследование и меры профилактики недонашивания и выработать протокол ведения беременности.

Обследование

Оно состоит из общего осмотра гинекологом, непосредственно гинекологического обследования и использования специальных инструментально-лабораторных методов.

Общий осмотр

Врач осуществляет его по системам и органам. При этом он обращает особое внимание на характер телосложения, что позволяет заподозрить наличие обменных и гормональных расстройств, рост и массу тела (индекс массы тела), наличие гирсутизма, ожирения и характер последнего, степень выраженности вторичных половых признаков, наличие, локализацию и выраженность кожных стрий (характерны для гиперандрогении), состояние сердечнососудистой системы и размеры печени.

Психоэмоциональная неустойчивость, легкая возбудимость или вялость пациентки, ее зябкость или, наоборот, избыточная потливость, степень влажности кожи, ее бледность или гиперемия, температура тела, частота пульса и цифры артериалного давления позволяют предположить о наличии хронического стрессового состояния, гипер- или гипотиреоза, вегетоневротических расстройств.

Гинекологическое обследование

Заключается в определении типа оволосения (женский, мужской), в выявлении наличия рубцов на шейке матки и в определении величины наружного зева канала шейки (возможность формирования истмико-цервикальной недостаточности), величины самой шейки (для диагностики гипоплазии). Осмотр также позволяет обнаружить воспалительные процессы, кондиломы, пороки развития матки и ее гипоплазию, опухоли и , определить величину яичников.

Специальные методы диагностики невынашивания

Проводятся в 2 этапа. На первом этапе осуществляется общая оценка состояния репродуктивной системы и выявляется наличие наиболее частых причин нарушения эмбрионального развития, на втором - уточняется патогенез хронической утраты беременности.

К этим методам относятся:

• или ;
• лапароскопическая диагностика (при необходимости);
• или соногистеросальпингография;
• измерение базальной температурыи составление ее графика;
• «анализы» на невынашивание беременности, включающий в себя комплекс лабораторно-диагностических методов исследования - анализы на гормоны, иммунологическое тестирование, микробиологические исследования на наличие инфекционных возбудителей, определение гемостазиограммы, генетические исследования.

Гормональные исследования

Целью их проведения является установление причин недостаточности лютеиновой фазы и определение гормонального дисбаланса в целях выбора необходимой корригирующей терапии. Для этого в соответствии с фазами менструального цикла проводятся анализы на содержание фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона и свободного тироксина. При подозрении на наличие гиперандрогении определяются в крови концентрации кортизола, дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона, пролактина и 17-оксипрогестерона.

Иммунологическое тестирование

Заключается в определении в крови иммуноглобулинов, иммунофенотипировании, выявлении аутоантител к фосфолипидам, к некоторым гликопротеинам и протромбину, гормону роста и хорионическому гонадотропину, прогестерону и гормонам щитовидной железы. Кроме того, осуществляются исследования интерферонового статуса, уровней содержания регуляторных и провоспалительных цитокинов.

Бактериологические, бактериоскопические и вирусологические исследования

Проводятся на основании исследования мочи, материала из влагалища, шейки матки, а при необходимости - из полости матки. Осуществляется выявление не только самих антигенов (возбудителей инфекции и ее фрагментов), но и антител в крови к антигенам.

Гемостазиограмма

Представляет собой комплексный качественный и количественный анализ функционального состояния свертывающей системы крови. Она включает многие методики и показатели, но в практической работе в основном используются:

• тромбоэластография с плазмой или цельной кровью - графическое отображение динамики свертывания крови; характеризует механические качества фибрина, процессы формирования и растворения (фибринолиз) тромба;
• коагулограмма, в которую входят в основном протромбиновый индекс (ПИ), протромбиновое время (ПВ), активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и активированное время рекальцификации (АВР);
• агрегация тромбоцитов;
• выявление маркеров синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания - РКМФ (растворимые комплексы мономеров фибрина), ПДФ (продукты деградации фибрина)и D-димеры;
• полиморфизм генов тромбофилии: уровень антитромбина-III, протеинов “S” и “C”, мутация метилентетрафолатредуктазы и гена протромбина, лейденовская мутация фактораV, полиморфизм гена, ингибирующего активатор плазминогена.

Генетические исследования

Назначаются женщине и ее партнеру в основном в тех случаях, при которых в анамнезе имеются невынашивание беременностей на ранних сроках, случаи рождения мертвого ребенка по неустановленной причине, неэффективность применения альтернативных технологий, при возрасте супружеской пары свыше 35 лет. Такое обследование осуществляется в медико-генетической консультации в 2 этапа:

1. Выяснение и изучение семейной родословной с последующим анализом полученных данных, что позволяет понять о случайности или закономерности выкидышей, пороков развития, бесплодия.
2. Проведение цитогенетического исследования, то есть определение кариотипов (полный хромосомный набор, свойственный клеткам конкретного организма) мужчины и женщины в целях выявления мозаицизма, инверсий, транслокаций, трисомии и других хромосомных нарушений.

Кроме того, генетическое консультирование включает оценку антигенов лейкоцитов, входящих в систему главного комплекса гистосовместимости человека (HLA) - гены клеток, которые отличают «чужое» от «своего».

Ведение беременности

Протокол ведения беременных без патологии является базовым и касается также беременных с хроническим невынашиванием. Тактика ведения последних заключается в дополнительных обследованиях с учетом установленных или заподозренных причин патологии.

Таким образом, при первом посещении гинеколога беременной и взятии ее на учет осуществляются тщательный сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр женщины, после чего назначаются УЗИ и лабораторные исследования в соответствии с базовым протоколом.

Если на этом этапе по результатам гемостазиограммы выявляется тромбофилия (если она не была диагностирована ранее), назначаются обследования с целью выяснения ее причины и проводится необходимое лечение.

Кроме того, исследуется уровень ТБГ (трофобластического глобулина) - маркер плацентарной недостаточности. Снижение его концентрации в 2-4 раза на 5 – 8-ой или 17 – 20-ой неделях свидетельствует о возможном риске самопроизвольного прерывания беременности.

При группе крови у женщины 0(I), а у ее партнераА(II) или В(III) дополнительно назначается анализ крови на определение иммунных групповых антител, а при резус-отрицательной крови у женщины и резус-положительной у партнера определяется наличие резус-антител в крови.

Обследования на более поздних сроках осуществляются с учетом рисков невынашивания.

На 15-20 неделях:

• целенаправленный осмотр шейки матки и ультразвуковое исследование для выявления симптомов истмико-цервикальной недостаточности; при ее наличии рекомендуется хирургическое лечение;
• при повышенном содержании лейкоцитов в мазках из влагалища и шейки матки рекомендуется бактериологическое исследование в виде ПЦР-диагностики, чтобы исключить наличие , цитомегаловируса, стрептококков группы “B”, уреаплазмы и др.;
• проведение тестирования альфа-Fp, бета-ХГ, Е 3 , позволяющее исключить у плода болезнь Дауна; с учетом анамнеза и возраста возможно проведение этого тестирования посредством .

На 24 неделе:

• проводится ;
• для исключения угрозы невынашивания беременности из-за шейки матки осуществляется трансвагинальное УЗИ, а у женщин, относящихся к группе риска - ручное обследование шейки матки;
• исключение наличия грибковой инфекции, стрептококка и др. инфекционных возбудителей во влагалище и шейке матки, а у женщин из группы риска дополнительно определяются в мазке из канала шейки матки провоспалительные цитокины или гликопротеин фибронектин;
• оценка плодо-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков посредством .

На 28-32 неделях:

• определяется характер двигательной активности плода, а также контролируется сократительная деятельность матки;
• у женщин, относящихся к группе риска, оценивается состояние шейки матки с помощью трансвагинального УЗИ;
• при резус-отрицательной крови у женщины и отсутствии в ее крови антител осуществляется профилактика резус-сенсибилизации;
• повторный контроль гемостазиограммы;
• при наличии инфекции во влагалище проводится соответствующее лечение;
• определяются маркеры преждевременных родов - содержание провоспалительных цитокинов, фибронектина или/и IL-6 в цервикальной слизи, эстриола (в слюне), в крови - уровень кортикотропин-рилизинг-гормона;
• госпитализация в стационар, соответствующее лечение и проведение профилактики развития у плода респираторного дистресс-синдрома, у женщин группы риска - профилактика плацентарной недостаточности.

На 34-37 неделях:

• оцениваются сократительная функция матки и состояние плода посредством проведения токографии;
• проводятся анализы крови на сахар, общий белок и лейкоциты и анализ мочи; при повышенном содержании лейкоцитов в последней назначаются анализ мочи по Нечипоренко и ее бактериологическое исследование;
• по показаниям (см. выше) - исследование крови на наличие групповых и резус-антител;
• назначается гемостазиограмма;
• исследование мазков из влагалища; в случае превышения в их результатах нормы лейкоцитов проводятся ПЦР и бактериологическое исследование;
• на 37-й неделе - анализы крови на гепатиты “B” и ”C”, ВИЧ и RW.

Лечение

Лечение невынашивания беременности зависит от выявленных причин. Например, при неполноценной лютеиновой фазе назначаются спазмолитические (Но-шпа) и растительные седативные препараты (настои или настойки корневища валерианы), “Магне B 6 ”, гормональные средства (Дюфастон, хорионический гонадотропин). В случае сенсибилизации к прогестерону применяются (Дюфастон, глюкокортикоиды), иммунноглобулиновые препараты, проводятся иммунотерапия с помощью введения лимфоцитов супруга. Профилактика или лечение плацентарной недостаточности осуществляется с помощью Пирацетама, Актовегина, Инфезола. При преждевременном излитии околоплодных вод или наличии инфекционных возбудителей назначаются токолитические препараты, антибиотики, противогрибковые и антибактериальные средства и т. д.

Если существует угроза невынашивания беременности, назначается строгий покой, по показаниям проводится лечение по схемам сульфатом магния, сульфатом гексопреналина, сульфатом сальбутамола, фенотеролом, сульфатом тербуталина, нестероидными противовоспалительными препаратами (Индометацин), блокаторами кальциевых каналов (Нифедипин), половыми гормонами (Капронат оксипрогестерона) и т. д. Для расслабление матки также используются такие немедикаментозные средства, как маточная электрорелаксация и иглорефлексотерапия.

При аллергических заболеваниях, непереносимости лекарственных средств, гестозах беременности, антифосфолипидном синдроме, нарастании признаков хронического течения синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания, для профилактики дистресс-синдрома проводится плазмаферез (до 3-х сеансов). Его суть заключается в удалении из всего объема циркулирующей крови организма 600,0-1000,0 мл плазмы за один сеанс и замене ее белковыми и реологическими растворами. Это позволяет удалить часть токсинов, антигенов, улучшить микроциркуляцию крови, снизить повышенную ее свертываемость, снизить дозировки лекарственных средств в случае их плохой переносимости.

Таким образом, лечение невынашивания в каждом отдельном случае требует специфического индивидуального подхода, так же как и профилактика этой патологии.

Профилактика патологии

Главные принципы профилактики:

1. Выявление женщин, входящих в группу риска развития невынашивания беременности.
2. Целенаправленное обследование супружеской пары до беременности и рациональная их подготовка.
3. Систематический контроль над возможным возникновением инфекционных осложнений и адекватная противовоспалительная, антибактериальная и иммунотерапия. С этой целью во время первого визита беременной женщины к гинекологу и далее ежемесячно проводится исследование мазков, окрашенных по Грамму, и мочи на наличие бактерий, а также выявление маркеров ранних признаков внутриутробного инфицирования. К таким маркерам относятся фетальный (плодовый) фибронектин в шеечно-влагалищной слизи, цитокин IL-6 (в слизи цервикального канала), анализ крови на TNF, исследование крови на интерлейкин IL-1бета и др.
4. Своевременное диагностирование шеечной недостаточности посредством мануальной оценки и проведения ультразвукового исследования с помощью трансвагинального датчика до 24 недель беременности, а при многоплодии - до 26-27 недель.
5. Проведение рациональной терапии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.
6. Профилактика и своевременное лечение нарушений тромбофилического генеза и плацентарной недостаточности с ранних сроков беременности.
7. В случае выявления патологии и невозможности избежать неблагоприятных последствий - предоставление женщине исчерпывающей информации в целях избрания ею альтернативных методов зачатия и рождения ребенка.

Только знания врача, его умение осуществлять расшифровку и анализ генетических маркеров патологического процесса, изменений свертываемости крови и гормональных нарушений и т. д. позволят ему решить вопрос о том, как лечить конкретную пациентку в зависимости от причинного фактора и индивидуальных особенностей организма женщины.

Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Самопроизвольное прерывание беременности сроком до 28 недель называют самопроизвольным абортом, от 28 до 37 недель - преждевременными родами. В ряде стран, по предложению ВОЗ, прерывание беременности в сроки от 22 до 28 недель считают ранними преждевременными родами и исчисляют перинатальную смертность с 22 недель. Привычным Н.б. или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. Частота невынашивания беременности 10-25% от общего числа беременностей.

В чем причины невынашивания беременности?

Этиология Н.б. разнообразна. Немаловажную роль играют неблагоприятные социально-биологические факторы. Так, преждевременное прерывание беременности нередко наблюдается у женщин, работа которых связана с физическими нагрузками, вибрацией, шумом, химическими веществами (красителями, бензолом, инсектицидами). На частоту Н.б. влияют также такие факторы, как интервал между беременностями (менее 2 лет), объем домашней работы, характер взаимоотношений в семье и др.

Генетически обусловленные нарушения развития зародыша (плода), которые могут иметь наследственный характер или возникать под влиянием различных факторов (инфекции, гормональных нарушений, химических, в т.ч. некоторых лекарственных, средств и др.) являются наиболее частой причиной невынашивания беременности в 1 триместре. У 2,4% пациенток с привычным Н.б. обнаруживают значительные структурные аномалии кариотипа (в 10 раз чаще, чем в популяции). Наряду с явными аномалиями хромосомного набора у женщин с привычным Н.б. и их супругов нередко выявляют так называемые хромосомные варианты, которые могут обусловливать возникновение генетического дисбаланса у зародыша и приводить к самопроизвольному аборту.

Невынашивание беременности на ранних сроках

В этиологии самопроизвольного прерывания беременности в 1 триместре большую роль играют гормональные нарушения в организме женщины - наиболее часто недостаточность желтого тела и повышение продукции андрогенов различного генеза. Для Н.б. обычно характерны стертые формы гормональных нарушений, которые проявляются только при беременности. Эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы или коры надпочечников) осложняют течение беременности и нередко ведут к ее прерыванию. В ряде случаев Н.б. обусловлено нарушением рецепторного аппарата эндометрия; наиболее часто это встречается у больных с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, хроническим эндометритом.

Среди причин Н.б. одно из первых мест занимают инфекционные и воспалительные заболевания беременной, прежде всего скрыто протекающие: пиелонефрит, инфекции, обусловленные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса, и др. Прерывание беременности нередко наблюдается при острых инфекционных болезнях: вирусном гепатите, краснухе, гриппе и др.

В литературе обсуждается значение иммунологических причин Н.б. Если еще недавно самопроизвольный аборт оценивали как гипериммунную реакцию материнского организма, то в настоящее время прерывание беременности рассматривается как иммунодефицитное состояние, при котором сниженные иммунологические реакции материнского) организма не могут обеспечить необходимый уровень иммуносупрессии для формирования блокирующих свойств сыворотки и предохранения зародыша (плода) от иммунной агрессии матери. Это состояние может быть обусловлено, с одной стороны, нарушением процессов плацентации и снижением функции трофобласта, с другой несовместимостью организмов матери и плода по антигенам системы HLA. Патология невынашивания беременности может быть связана также с аутоиммунными процессами, например с , появлением антинуклеарных антител, антител к кардиолипинам.

Выкидыш во втором триместре

Одной из наиболее частых причин прерывания беременности во II триместре является истмико-цервикальная недостаточность,обусловленная структурными и (или) функциональными изменениями истмического отдела матки. Структурные изменения часто являются результатом предшествующих выскабливаний слизистой оболочки канала шейки и тела матки, разрывов шейки матки, патологических родов; особенно опасны они у женщин с пороками развития матки, генитальным инфантилизмом. Функциональная недостаточность шейки матки - следствие нарушений ответной реакции структурных элементов шейки на нейрогуморальные раздражители. Частыми причинами прерывания беременности являются матки, пороки развития матки, внутриматочные синехии (сращения). При экстрагенитальных заболеваниях матери (в первую очередь заболеваниях сердечно-сосудистой системы, хронических заболеваниях почек, печени) часто возникают преждевременные роды.

Преждевременные роды в третьем триместре

Прерывание беременности во II и III триместре часто вызвано осложнениями, связанными с беременностью: токсикозами, возникающими во второй половине беременности, аномалиями прикрепления и преждевременной отслойкой плаценты, неправильным положением плода, многоплодием, многоводием и др.

Лечение невынашивания беременности

Лечение Н.б. эффективно при условии тщательного и всестороннего обследования супружеской пары вне беременности (т.к. при беременности почти в половине случаев не представляется возможным выявить причину ее прерывания). Обследование может быть проведено в женской консультации, консультации "Семья и брак", в диагностических центрах. Обследование вне беременности необходимо для установления причины Н.б., оценки состояния репродуктивной системы супругов и проведения реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий с целью подготовки к последующей беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Обследование женщины начинается со сбора анамнеза, особое внимание обращают на сведения о перенесенных заболеваниях, менструальном цикле, детородной функции. Анамнез, данные общего осмотра (характер телосложения, оволосения) и результаты гинекологического исследования помогают предположить причины Н.б. и наметить план дальнейшего обследования, которое включает проведение тестов функциональной диагностики (запись в течение трех менструальных циклов); метросальпингографию на 20-24-й день менструального цикла, позволяющую исключить истмико-цервикальную недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии; ультразвуковое исследование с регистрацией размеров матки, яичников и определением структуры яичников; бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки; определение экскреции 17-кетостероидов. Обязательной является оценка состояния здоровья мужа, в т.ч. исследование его спермы.

Window.Ya.adfoxCode.createAdaptive({ ownerId: 210179, containerId: "adfox_153837978517159264", params: { pp: "i", ps: "bjcw", p2: "fkpt", puid1: "", puid2: "", puid3: "", puid4: "", puid5: "", puid6: "", puid7: "", puid8: "", puid9: "2" } }, ["tablet", "phone"], { tabletWidth: 768, phoneWidth: 320, isAutoReloads: false });

Если после проведенного обследования причина Н.б. не выявлена, необходимо определить содержание в крови женщины тестостерона, лютропина, фоллитропина, пролактина и прогестерона (на 7-8-й день и 21-23-й день менструального цикла) для исключения скрытых форм гормональной недостаточности. При повышении экскреции 17-кетостероидов показана дексаметазоновая проба для определения источника гиперпродукции андрогенов. В случаях прерывания беременности в ранние сроки, мертворождения, пороков развития плода необходимо медико-генетическое консультирование. При подозрении на инфекционный генез Н.б. проводят исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий, токсоплазм, вирусов в содержимом влагалища, канала шейки матки и мочеиспускательного канала.

В отделении Невынашивания Беременности Центра Планирования Семьи и Репродукции обследуются и проходят лечение пациентки с самопроизвольным прерыванием беременности (невынашиванием) в анамнезе.

Причины невынашивания беременности многочисленны.

На базе ЦПСиР возможно проведение комплексной диагностики, включающей в себя:

• Кариотип супругов.
• Типирование супругов по системе HLA.
• Консультация генетика.
• Исследование врожденных дефектов гемостаза.
• Диагностика антифосфолипидного синдрома (Антитела к фосфолипидам и волчаночный антикоагулянт).
• Развернутая гемостазиограмма с определением маркеров гиперкоагуляции.
• Выявление анатомической патологии, приводящей к привычному невынашиванию (пороки развития матки, внутриматочные синехии).
• Исследования иммунной системы.
• Диагностика внутриутробных инфекций, заболеваний, передающихся половым путем
• Комплексное исследование эндокринной системы.
• Динамическое наблюдение за состоянием шейки матки во время беременности.

Подготовка к беременности включает лечебно-профилактические мероприятия, направленные на нормализацию состояния репродуктивной системы супругов. В случае гормональных нарушений необходимо их устранение. При наличии очагов инфекции проводится санация с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Выявление хронической гиперкоагуляции различного генеза является показанием к назначению препаратов, устраняющих ее и т.д.

Беременность разрешается только при устранении всех выявленных причин невынашивания.

Наблюдение при беременности и лечение при угрозе ее прерывания проводят с учетом причин и сроков гестации. Во всех случаях обязательным является контроль УЗИ, гормонального статуса и гемостазиограммы. Во II триместре беременности осуществляют контроль за состоянием шейки матки для своевременного выявления истмико-цервикальной недостаточности. В III триместре беременности с целью динамического контроля за ее течением применяют кардиотокографию.

При угрозе прерывания беременности пациентка госпитализируется в специализированные отделения Центра Планирования Семьи и Репродукции.

Алгоритм обследования пациенток с привычным невынашиванием (потеря более 2 беременностей)

1. УЗИ органов малого таза:

• на 5-7 день менструального цикла;
• на 20-23 день менструального цикла (с допплерометрией маточных артерий)

Гормональное обследование (на 3-4 день менструального цикла):

• ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, кортизол;
• индекс свободного тестостерона (тестостерон, ГСПГ);
• 17-OH-прогестерон, ДЭА-сульфат;
• ТТГ; свободный Т3, свободный Т4.

Анализ крови на внутриутробную инфекцию (Ig G, Ig M):

• краснуха, ЦМВ, ВПГ I, II типов, токсоплазмоз

ПЦР-диагностика:

• хламидии, микоплазма, уреаплазма, ЦМВ, ВПГ

Бактериальный посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.

Посев из цервикального канала на уреаплазму, микоплазмы и чувствительность к антибиотикам.

Коагулограмма развернутая; Волчаночный антикоагулянт.

Диагностика АФС (спектр антител).

АТ к кофакторам:

• протромбину, аннексину, бета 2 гликопротеину 1

Анализ крови на мутацию генов гемостаза.

Анализ крови на гомоцистеин.

HLA-типирпование супружеской пары I, II класс.

Консультация генетика.

Кариотип супружеской пары .

Консультация андролога (спермограмма, MAR-тест, бактериальный посев из уретры с чувствительностью к антибиотикам) .

Консультация эндокринолога.

Кольпоскопия.