Класификация на усложненията на острия апендицит

I. Апендикуларен инфилтрат.2. Периапендикуларен абсцес.3. Перитонит.4. Абсцес на Дъгласовата торбичка.

5. Междучревни, ретроперитонеални, поддиафрагмални абсцеси.6. Пилефлебит и чернодробни абсцеси.7. Сепсис.8. Нагнояване на оперативната рана.

апендикуларен инфилтрат.Инфилтратите при остър апендицит се появяват в различни периоди на заболяването, те се разпознават в първите дни след пристъпа, т.е. при постъпване на пациента в болница /най-често/, или неочаквано открити по време на операция за отваряне на коремната кухина, накрая възникват в следоперативния период. При жените апендикуларните инфилтрати са много по-чести, отколкото при мъжете, а при пациенти на възраст над 60 години инфилтратите са шест пъти по-чести, отколкото при по-младите. В повечето случаи те възникват по време на първия пристъп на остър апендицит. При неотстранен процес след резорбция на инфилтрата е възможен рецидив на последния.

Клинично апендикуларният инфилтрат се открива най-често 3-4 дни след началото на пристъпа. От анамнезата се установява, че няколко дни преди постъпване в болницата пациентът е получил пристъп на остър апендицит. Общото състояние на такива пациенти обикновено остава задоволително. Телесната температура е повишена, пулсът съответства на температурата. Независимите болки в корема са или незначителни, или изобщо липсват. При палпация коремът остава мек и безболезнен, с изключение на дясната илиачна област, където се определя образувание с повече или по-малко ясни контури, с гладка повърхност, плътна консистенция /плътен инфилтрат/, ако е мека консистенция, тогава РЕЗАБАВЕН инфилтрат. Размерът на тази формация варира от 3-4 до 10-12 cm или повече в диаметър. По правило инфилтратът не се движи и само в началния етап понякога е подвижен. Местоположението му обикновено съответства на областта на сляпото и частично възходящото дебело черво.

Апендикуларният инфилтрат е конгломерат от органи /възпалителен тумор/, който включва цекум, терминален илеум, апендикс, оментум. В относително редки случаи е вероятно, понякога по-близо до средната линия, понякога по-близо до малкия таз, понякога по протежение на илиачния гребен, в зависимост от местоположението на апендикса. При запояване на инфилтрата с париеталния лист на перитонеума, той е добре дефиниран. С дълбоко местоположение и малък размер на инфилтрата, той е едва осезаем в дълбочината на илиачната ямка.

В началния период на образуване на инфилтрат може да има положителен симптом на Shchetkin-Blumberg. Изпражненията и уринирането са предимно нормални. Съставът на кръвта при наличие на инфилтрат не се променя драстично. Има ниска левкоцитоза, леко изместване на левкоцитната формула вляво и ускорена СУЕ. Поради напрежението на коремната стена е трудно да се определи хлабав инфилтрат. Опасностите от апендектомия в разхлабен инфилтрат са преувеличени, следователно, ако диагнозата е направена, е показана операция. Разхлабеният инфилтрат не огражда адекватно деструктивно променения апендикс и често се открива излив в коремната кухина, независимо от местоположението, броя и естеството на органите, участващи в процеса; такъв инфилтрат е хлабава връзка от едематозни, хиперемирани тъкани, на места покрити с фибрин, но лесно разделени с пръст или туфер. Ако се установи плътен апендикуларен инфилтрат, е показана консервативна терапия: антибиотици, локална UHF терапия, щадяща диета, почивка на легло. По-нататъшният ход зависи от посоката, в която се развива възпалителният процес. В случай на обратното му развитие се отбелязва подобрение в състоянието на пациента, независимите болки постепенно намаляват, палпацията става леко болезнена, телесната температура се нормализира след няколко дни, инфилтратът намалява и накрая напълно престава да се усеща.

Друга клинична картина се наблюдава, когато възпалителният процес има тенденция към разпространение. В такива случаи болката в корема не отшумява, а се засилва; има увеличение на болката на инфилтрата при палпация. Треската продължава, понякога телесната температура се повишава. Пулсът се ускорява. Границите на инфилтрата понякога се разширяват, левкоцитозата се увеличава, ESR се ускорява. Може да има симптоми на перитонеално дразнене в дясната страна на корема. Дигиталното изследване на ректума често дава възможност да се определи болезнеността на една от стените му или уплътняването, понякога омекотяване. В такива случаи за появата на гной /периапендикуларен абсцес, абсцес на Дъгласово пространство и др./ трябва да се съди по клинични и лабораторни признаци, за които ще стане дума по-нататък. Хирургическата тактика за апендикуларен инфилтрат се основава на комбинация от два основни критерия - продължителността на заболяването и естеството на инфилтрата. След резорбция на инфилтрата е показано отстраняване на апендикса. Ако по време на операция за остър апендицит се открие възпалителен инфилтрат, тогава с хлабав инфилтрат е показана апендектомия, с плътен инфилтрат, въвеждането на тампони и тръба за зърното за прилагане на антибиотици. В този последен случай търсенето на апендикса може да е безполезно и е свързано с риск от разкъсване на чревната стена, кървене.

Периапендикуларен абсцес.Веднага след като се установят симптомите на нагнояване на апендикуларния инфилтрат, е показана спешна операция. Забавянето на операцията заплашва пробива на абсцеса в свободната коремна кухина и развитието на перитонит или пробив в съседни органи (черва, пикочен мехур), в ретроперитонеалното пространство или през коремната стена навън. Симптомите на нагнояване на апендикуларния инфилтрат ще бъдат: омекване на уплътнението, трескава температура, повишена болка в корема, поява на симптоми на перитонеално дразнене, рязко повишаване на левкоцитозата и ESR, в някои случаи се разкриват рентгенови данни върху образуването на абсцес в коремната кухина. Апендикуларните абсцеси могат да бъдат локализирани в различни части на коремната кухина, като най-характерната локализация на такива абсцеси е: преден париетален, латерален /в латералния канал на коремната кухина/, интраабдоминален /междучревен/, абсцес на тазовото или дъгласовото пространство, субдиафрагмален , многократни.

Операцията на апендикуларния абсцес се извършва под местна упойка или анестезия. При типичен абсцес в дясната илиачна област, запоен към предната коремна стена, се прави разрез на Volkovich-McBurney. Обикновено вътрешните коси и напречните коремни мускули вече са инфилтрирани. Разделят се по тъп път по влакната. В същата посока се отделя и напречната фасция. След това трябва внимателно да натиснете перитонеума и след това започва да изтича гной. След отстраняване на гнойния ексудат и ориентиране с пръст в размера и формата на кухината е необходимо да се реши какво да се прави с процеса. Отстраняването на апендикса е допустимо само в случаите, когато той лежи свободно и търсенето му се извършва без грубо отделяне на сраствания и сраствания, без риск от увреждане на червата. Когато абсцесът е разположен по-близо до илиачното крило, той се отваря с разрез на Пирогов. В непосредствена близост до илиачния гребен и предния горен бодил. Придържайки се директно към костта, те дисектират меките тъкани, ексфолират ги с перитонеума отвътре, приближават се от страничната страна на инфилтрата и оттук отварят абсцеса. В кухината му се вкарва тампон. След зарастване на раната и резорбция на инфилтрата, пациентите трябва да бъдат подложени на апендектомия.

Абсцес на Дъгласовата торбичка. знай-често се открива след операция за деструктивен апендицит. Това е разграничаването на гной, който се натрупва в най-долната част на коремната кухина: ректовезикалната депресия при мъжете и ректо-маточната депресия при жените. Листовете на перитонеума, които са споени заедно, бримките на тънките и дебелите черва и оментумът образуват, така да се каже, капсула, обграждаща гнойната кухина. Разпознаването на абсцес на торбичката на Дъглас като цяло не представлява големи затруднения, но е важно да се идентифицира това усложнение навреме. При всеки негладък следоперативен курс, особено след отстраняване на деструктивните процеси, е необходимо систематично да се провежда цифрово изследване на червата. За диагноза голямо значениеима оплаквания от пациенти за нарушение на дефекацията и уринирането. ускорен течни изпражненияс примес на слуз, понякога тенезми са симптоми, показващи образуването на абсцес в дъното на малкия таз. Честото и болезнено уриниране е един от ранни признациАбсцес на Дъгласовата торбичка. Понякога има неостри болки над пубиса. Коремът обикновено не е подут, мек, болезнен, с изключение на надпубисната област. При добро ограничаване на абсцеса не се наблюдават симптоми на перитонеално дразнене. В напреднали случаи се развива чревна пареза. Телесната температура винаги е повишена. Пулсът съответства на температурата. Има левкоцитоза, ускорена СУЕ.

Чрез ежедневно изследване на ректума може да се установи определена еволюция на симптомите. Първоначално се определя само болезнеността на предната стена на ректума, след което е възможно да се определи нейният надвес; при вагинален преглед - болезненост на задния форникс. След още 2-3 дни мястото на изпъкналост на ректалната стена се удебелява и се превръща в болезнен инфилтрат; минава повече време и се определя омекване в една от зоните на инфилтрата; Този симптом е индикация за хирургично лечение. Пункцията на абсцес през ректума или влагалището е допустима само / за да се избегне пункция на чревната бримка / с ясни признаци на нагнояване непосредствено преди операцията на масата, за да се изясни мястото на отваряне на абсцеса.

Консервативното лечение се свежда до назначаването на почивка на легло, антибиотици. Но веднага щом се разпознае натрупването на течна гной в ямката на Дъглас, операцията не може да бъде отложена. Преди операцията е необходимо да изпразните пикочния мехур с катетър и да направите почистваща клизма. При мъжете и децата е обичайно да се отваря абсцес на Дъгласовата торбичка през ректума и през задния вагинален форникс при жените.

След операцията трябва да се изпише лека диета, опиум за задържане на изпражненията, докато дренажът е в ректума, антибиотици. Абсцесите на пространството на Дъглас, оставени без операция, могат да доведат до сериозни усложнения, когато гнойът проникне в свободната коремна кухина, се развива перитонит, когато гнойът проникне в кух орган, се образуват вътрешни фистули с развитието на възпаление на този орган.

За предотвратяване на абсцеси на пространството на Дъглас е необходимо по време на апендектомия, особено при гангренозен и перфориран апендицит, да се ограничи лезията от свободната коремна кухина с тампони и при наличие на гной да се изсуши перитонеалната кухина и особено малките таза с изсмукване и измийте тези области с разтвор на фурацилин.

Междучревни, ретроперитонеални и субдиафрагмални абсцеси.Откриването на възпалителен инфилтрат в коремната кухина след апендектомия със задоволително общо състояние на пациента налага спазването на изчаквателна тактика. Почивката, антибиотиците, физиотерапията понякога водят до резорбция на инфилтрата. С влошаване на състоянието на пациента и появата на симптоми на интоксикация съществува заплаха от разпространение на процеса в перитонеума, което кара човек да вземе решение за операция. Ако няма симптоми на перитонеално дразнене, но въз основа на клинични, инструментални, ултразвукови и компютърни, рентгенови данни има подозрение за образуване на гноен фокус, е показано и хирургично лечение.

Техниката на операцията зависи от локализацията на фокуса и отношението му към предната коремна стена. Ако абсцесът е здраво споен с париеталния перитонеум, тогава е желателно да се изпразни, без да се отваря свободната коремна кухина. Над инфилтрата се прави разрез. След отделяне на мускулния слой се препоръчва да се стигне до стената на абсцеса по тъп начин и да се отвори на мястото на размекване. След дрениране на гнойната кухина и внимателно оглеждане с пръст, ако е необходимо, раната се разширява под контрола на окото, за да се осигури добро изтичане на гной. В кухината се вкарва тампон.

Когато трябва да се оперира, без да се чака силно спояване на абсцеса с перитонеума, тогава коремната кухина се отваря и около инфилтрата се въвеждат ограничаващи тампони, след което абсцесът се отваря. Гной понякога може да бъде в ретроперитонеалното пространство. В случай на перфорация на ретроперитонеално разположен процес, гной директно прониква в ретроперитонеалното пространство. При ретроцекалното положение на процеса и образуването на периапендикуларен абсцес не се изключва възможността за стопяване на задния лист на париеталния перитонеум и прехода на възпаление към ретроперитонеалната тъкан. Появата на други ретроперитонеални абсцеси може да се обясни с разпространението на инфекцията от възпаления процес през лимфните пътища до ретроперитонеалните възли. Характерни особеностиретроперитонеален абсцес: треска, болка по гребена на илиаката и в лумбалната област, както и контрактура в тазобедрената става. Оперативният достъп до отварянето на ретроперитонеалните абсцеси се извършва чрез разрез на Пирогов или наклонен лумбален разрез. При ретроцекалното местоположение на процеса могат да се наблюдават и псоасни абсцеси, паранефрит и ретроперитонеален флегмон. При възникване на псоасни абсцеси, обикновено на фона на висока температура, има общо тежко състояние на пациента, висока левкоцитоза; в по-късните етапи е характерно положението на пациента с крак, издърпан до стомаха и огънат в колянната става. По-трудни за: разпознаване и лечение са абсцесите на субдиафрагмалната област. Обикновено се намират интраперитонеално, но се срещат и екстраперитонеално. Диагностиката на субдиафрагмалните язви е трудна, особено в началните й форми и при малки размери. Обикновено, след известен светъл интервал след апендектомия, симптомите на гноен фокус се появяват отново. Усеща се болка в долните части гръден кошслед това в горния квадрант на корема. Понякога има болезнена суха кашлица, причинена от дразнене на диафрагмалния нерв. След това болката се концентрира в десния хипохондриум, особено при дълбоко вдишване, често се дава на дясната лопатка и рамото. Понякога болната страна на гръдния кош изостава в дихателните движения. В по-изразени случаи се наблюдава изпъкналост на епигастричния регион, гладкост на междуребрените пространства. В някои случаи има подуване на долната част на гърдите. Коремът остава мек, рядко се определя леко напрежение в десния хипохондриум. Черният дроб, ако излиза изпод ребрената дъга, не е болезнен. Има висока температура, втрисане, кръвни промени, съответстващи на остър гноен процес.

При рентгенова трансилюминация се разкрива високо положение на диафрагмата, което ограничава нейното движение. Наличието на газов мехур с хоризонтално ниво на течност под диафрагмата е почти патогномоничен признак на субдиафрагмален абсцес.

Пробното пускане е от решаващо значение. Трябва да се извършва под анестезия в седнало положение на пациента с разпределени и високо повдигнати дясна ръка. Когато избирате място за пункция, трябва да се ръководите от данните от рентгеновото изследване. В по-голямата си част това място е разположено по предната или средната аксиларна линия, на нивото на деветото или десетото междуребрие. За изпразване на субдиафрагмалното пространство има транс- и екстра-плеврални подходи. Изпразването на субдиафрагмални абсцеси без отваряне на плевралната кухина се понася по-добре от пациентите, елиминира риска от гноен плеврит и не оставя тежки плеврални сраствания. Следователно, ако е възможно, трябва да се използват екстраплеврални методи за хирургично лечение на абсцеси на субдиафрагмалното пространство.

Перитонит от апендикуларен произход.Добре известна е ярката клинична картина на острия апендицит, причинен от перфорация на апендикса. Перитонитът с апендикуларен произход е на първо място сред перитонитите с различна етиология. Причините за такъв перитонит са късна хоспитализация, атипичност и замъгляване на клиничните прояви на остър апендицит. Перитонитът след апендектомия не дава бурна клинична картина, така че навременната диагноза и лечението понякога се забавят. В борбата с постоперативния перитонит факторът време е от първостепенно значение за прогнозата. В същото време, в клиничната картина на перитонит, симптомът на болка е най-постоянен. Болката, която продължава в корема повече от втория или третия ден след операцията, винаги трябва да предупреждава хирурзите. Почти винаги се появяват гадене, повръщане и оригване. И тогава, в зависимост от имунния отговор на организма и вирулентността на микрофлората, клиничната картина на перитонит се проявява в различна степен на тежест. Независимо от това, перитонитът често прогресира в резултат на лоша санитария на коремната кухина и при недостатъчно лечение на перитонит, който вече е наличен преди операцията, както и когато се изрязват конци в инфилтрираната стена на цекума, зашиване

всички слоеве на стената му, повреда на пънчето на апендикса и други технически дефекти. Понякога възпалителният процес в коремната кухина е ограничен с образуването на язви с различна локализация, чиято локална диагноза е трудна и отварянето изисква определени умения.

При дифузен перитонит коремната кухина се дезинфекцира старателно, измива се с антисептични разтвори с широкоспектърни антибиотици и според показанията се установява фракционна перитонеална диализа по метода на I.I. Deryabin. Фракционната перитонеална диализа се разбира като периодично въвеждане в коремната кухина на дозирани количества диализен разтвор, който се отстранява след определен период от време. В таза се поставя катетър за перитонеална диализа. Проксималният му край се довежда до предната коремна стена от страната на раната и се свързва чрез тройник с флакони с диализен разтвор. 2-3 литра течност се инжектират в коремната кухина гравитационно за 15-20 минути. За да се предотврати запушването на катетъра с фибрин, се добавят 1000 единици хепарин на всеки два литра диализен разтвор. След 1-1,5 часа диализният разтвор се отстранява навън през същия катетър чрез гравитация. Антибактериалната терапия се провежда чрез прилагане на таргетни антибиотици, най-често канамицин, в коремната кухина. Средният брой дни на диализа на пациент в повечето случаи е 3-4, а сесиите - от 9 до 30. Повторните сесии на такава диализа се определят от степента на обща интоксикация, тежестта на симптомите на дразнене на перитонеума, функционално състояние на червата, естеството на съдържанието на коремната кухина.

Пилефлебит Чернодробни абсцеси.Една от формите на гноен тромбофлебит е пилефлебитът, чийто източник е вената на процеса. Тромбозата обхваща порталната система. Това е едно от най-тежките усложнения на острия апендицит, даващо висок процент смъртност. Тромбофлебитът, започвайки от вените на процеса, преминава към илеоколичната вена и по-нататък по горната мезентериална вена до порталната вена и нейните клонове в черния дроб, където на тази почва се появяват множество абсцеси. Възможно е също отделяне на инфектирани емболи, навлизането им през системата на порталната вена в черния дроб и образуването на абсцеси в него. В повечето случаи пилефлебитът се появява след апендектомия. Пилефлебитът понякога се проявява бурно, 2-3 дни след апендектомия, а изходът настъпва на 2-3-та седмица, след което се открива 1-2 месеца след началото на заболяването. Общото състояние на пациентите с пилефлебит винаги е тежко. Пациентите се оплакват от болка. в корема, слабост, лош сън, липса на апетит. Болката се появява в десния хипохондриум, епигастралната област, понякога се излъчва към гърба, дясното рамо. Лицето е бледо, изтощено, иктерично, с хлътнали очи.

Най-постоянният симптом на пилефлебит е огромен втрисане, с повишаване на телесната температура до 40 ° С. Пулсът е чести, слаб. Дишането е затруднено. Коремът е леко болезнен, понякога подут. Черният дроб е почти винаги увеличен, чувствителен при палпация. Слезката може да бъде увеличена. Левкоцитозата е висока. Във връзка с образуването на абсцеси в черния дроб с успех се използва рентгеновият метод. При трансилюминация се разкрива високо положение на диафрагмата, ограничаване на нейната подвижност, увеличаване на сянката на черния дроб, удебеляване на сянката му на мястото на абсцесите и затваряне на костофреничния синус. Лечението на пациенти с пилефлебит е много трудна задача. Енергично комбинирано лечение - хирургия (отваряне на абсцеси в комбинация с употребата на антибиотици; според показанията, употребата на антикоагуланти) може да доведе до подобряване на резултатите от пилефлебита. При лечение на чернодробни абсцеси в последните годиниуспешно се използват интраартериално приложение на антибиотици през общата чернодробна артерия или приложение на антибиотици през пъпната вена. На второ място сред непосредствените причини за смърт при остър апендицит според много автори е сепсисът. Неговият източник са абсцеси и флегмони, както и септична тромбоза на големи съдови стволове, усложняващи деструктивния апендицит.

Усложнения от оперативната ранаса най-често срещаните, но относително безопасни. Колкото по-тежки са промените в процеса, толкова по-слабо се получава първичното зарастване на раната. От решаващо значение за появата на нагнояване на раната е въвеждането на патогенни микроби в раната по време на операция. В допълнение към стриктното спазване на асептиката, важна е техниката на операцията, запазването на тъканите по време на нейното изпълнение и общото състояние на пациента. В случаите, когато може да се очаква нагнояване на раната, трябва да се прилагат редки конци върху кожата, кожата и подкожната тъкан не трябва да се зашиват, като се използва налагането на първоначално забавени конци през следващите дни, ако раната е в добро състояние. Лигатурните фистули често се откриват след отстраняване на апендикса. показано. дисекция на фистулния тракт при локална анестезия и отстраняване на лигатурите, които поддържат нагнояването.

Острият апендицит (остро възпаление на апендикса на цекума) е една от най-честите причини за "остър корем" и най-честата патология на коремните органи, изискваща хирургично лечение. Честотата на апендицит е 0,4-0,5%, възниква на всяка възраст, по-често от 10 до 30 години, мъжете и жените се разболяват с приблизително еднаква честота.

Анатомична и физиологична информация. В повечето случаи цекумът се намира в дясната илиачна ямка мезоперитонеално, апендиксът се отклонява от задната медиална стена на купола на червата при сливането на трите ленти на надлъжните мускули (tenia liberae) и се спуска надолу и медиално. Средната му дължина е 7 - 8 см, дебелина 0,5 - 0,8 см. Апендиксът е покрит с перитонеум от всички страни и има мезентериум, поради което има подвижност. Кръвоснабдяването на апендикса става по протежение на a. appendicularis, който е клон на a. ileocolica. Венозната кръв тече през v. ileocolica v. mesenterica superior и v. порти. Има много варианти за местоположението на апендикса по отношение на цекума. Основните са: 1) каудален (низходящ) - най-често срещан; 2) тазова (ниска); 3) медиален (вътрешен); 4) латерално (по десния страничен канал); 5) вентрална (предна); 6) ретроцекален (заден), който може да бъде: а) интраперитонеален, когато процесът, който има собствен серозен капак и мезентериум, се намира зад купола на цекума и б) ретроперитонеален, когато процесът е напълно или частично разположен в ретроперитонеалната ретроцекална тъкан.

Етиология и патогенеза на острия апендицит. Заболяването се разглежда като неспецифично възпаление, причинено от фактори от различно естество. Бяха предложени няколко теории за обяснението му.

1. Обструктивна (теория на стагнацията)

2. Инфекциозен (Aschoff, 1908)

3. Ангиоедем (Rikker, 1927)

4. Алергичен

5. Хранителни

Основната причина за развитието на остър апендицит е запушването на лумена на апендикса, свързано с хиперплазия на лимфоидната тъкан и наличието на фекални камъни. По-рядко чуждо тяло, неоплазма или хелминти могат да станат причина за нарушение на оттока. След запушване на лумена на апендикса настъпва спазъм на гладкомускулните влакна на стената му, придружен от съдов спазъм. Първият от тях води до нарушаване на евакуацията, стагнация в лумена на процеса, вторият - до локално недохранване на лигавицата. На фона на активирането на микробната флора, проникваща в апендикса по ентерогенен, хематогенен и лимфогенен път, и двата процеса причиняват възпаление първо на лигавицата, а след това и на всички слоеве на апендикса.

Класификация на острия апендицит

Неусложнен апендицит.

1. Обикновено (катарален)

2. Разрушителен

• флегмонозни
• гангренозен
• перфоративен

Усложнен апендицит

Усложненията на острия апендицит се разделят на предоперативни и следоперативни.

I. Предоперативни усложнения на острия апендицит:

1. Апендикуларен инфилтрат

2. Апендикуларен абсцес

3. Перитонит

4. Флегмон на ретроперитонеалната тъкан

5. Пилефлебит

II. Следоперативни усложнения на острия апендицит:

Рано(появява се през първите две седмици след операцията)

1. Усложнения от оперативната рана:

• кървене от рана, хематом
• прониквам
• нагнояване (абсцес, флегмон на коремната стена)

2. Усложнения от страна на коремната кухина:

• инфилтрати или абсцеси на илеоцекалната област
  • Абсцес на Дъгласова торбичка, субдиафрагмален, субхепатален, междучревни абсцеси
• ретроперитонеален флегмон
• перитонит
• пилефлебит, чернодробни абсцеси
• чревни фистули
• ранна адхезивна чревна обструкция
• интраабдоминално кървене

3. Усложнения от общ характер:

• пневмония
• тромбофлебит, белодробна емболия
• сърдечно-съдова недостатъчност и др.

Късен

1. Следоперативна херния

2. Адхезивна чревна непроходимост (адхезивна болест)

3. Лигатурни фистули

Причините за усложненията на острия апендицит са:

1. 1. Ненавременно обжалване на пациенти за медицинска помощ
2. 2. Късна диагноза на остър апендицит (поради атипичен ход на заболяването, диагностични грешки и др.)
3. 3. Тактически грешки на лекарите (пренебрегване на динамичното наблюдение на пациенти със съмнителна диагноза, подценяване на разпространението на възпалителния процес в коремната кухина, неправилно определяне на индикациите за дренаж на коремната кухина и др.)
4. 4. Технически грешки на операцията (нараняване на тъканите, ненадеждно лигиране на съдове, непълно отстраняване на апендикса, лош дренаж на коремната кухина и др.)
5. 5. Прогресиране на хронични или поява на остри заболявания на други органи.

Клиника и диагностика на острия апендицит

В класическата клинична картина на острия апендицит основното оплакване на пациента е коремна болка. Често болката се появява първо в епигастралната (симптом на Kocher) или параумбиликалната (симптом на Kümmel) област, последвана от постепенно преместване след 3-12 часа в дясната илиачна област. В случаите на нетипично местоположение на апендикса естеството на появата и разпространението на болката може да се различава значително от описаното по-горе. При тазова локализация се забелязва болка над матката и в дълбините на таза, с ретроцекална болка - в лумбалната област, често с облъчване по уретера, с високо (субхепатално) местоположение на процеса - в десния хипохондриум.

Друг важен симптом, който се среща при пациенти с остър апендицит, е гаденето и повръщането, което е по-често еднократно, възможно е задържане на изпражненията. Общите симптоми на интоксикация в началния стадий на заболяването са леки и се проявяват с неразположение, слабост, субфебрилна температура. Важно е да се оцени последователността на появата на симптомите. Класическата последователност е първоначалната поява на коремна болка и след това повръщане. Повръщането преди появата на болка поставя под въпрос диагнозата остър апендицит.

Клиничната картина при остър апендицит зависи от стадия на заболяването и локализацията на апендикса. На ранен етап се наблюдава леко повишаване на температурата и учестен пулс. Значителна хипертермия и тахикардия показват появата на усложнения (перфорация на апендикса, образуване на абсцес). При обичайното местоположение на апендикса има локална чувствителност в точката на McBurney при палпация на корема. При тазова локализация се открива болка в супрапубисната област, възможни са дизурични симптоми (често болезнено уриниране). Палпацията на предната коремна стена е неинформативна, необходимо е да се извърши дигитален ректален или вагинален преглед, за да се определи чувствителността на тазовия перитонеум („вик на Дъглас“) и да се оцени състоянието на други органи на малкия таз, особено при жените. При ретроцекална локализация болката се измества към десния хълбок и дясната лумбална област.

Наличието на защитно напрежение в мускулите на предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене (Shchetkin-Blumberg) показва прогресията на заболяването и включването на париеталния перитонеум във възпалителния процес.

Диагнозата улеснява идентифицирането на характерните симптоми на острия апендицит:

• Razdolsky - болезненост при перкусия над фокуса на възпалението
• Rovsinga - появата на болка в дясната илиачна област при натискане в лявата илиачна област в проекцията на низходящото дебело черво
• Ситковски - когато пациентът се обърне на лявата страна, има засилване на болката в илеоцекалната област поради движението на апендикса и напрежението на неговия мезентериум
• Воскресенски - с бързо плъзгане на ръката върху опъната риза от мечовидния израстък до дясната илиачна област, значително засилване на болката се отбелязва в последната в края на движението на ръката
• Bartomier - Michelson - палпацията на дясната илиачна област в позицията на пациента от лявата страна предизвиква по-изразена болкова реакция, отколкото на гърба
• Образцова - при палпация на дясната илиачна област в положение на пациента по гръб, болката се засилва при повдигане на десния изправен крак
• Купе - хиперекстензията на десния крак на пациента, когато той е разположен на лявата си страна, е придружена от остра болка

Лабораторни данни.Кръвният тест обикновено разкрива умерена левкоцитоза (10 -16 х 10 9 / l) с преобладаване на неутрофили. Нормалният брой левкоцити в периферната кръв обаче не изключва остър апендицит. В урината може да има единични еритроцити в зрителното поле.

Специални методи на изследванеобикновено се извършва в случаите, когато има съмнение относно диагнозата. При неубедителни клинични прояви на заболяването при наличие на организирана специализирана хирургична служба е препоръчително допълнителното изследване да започне с неинвазивен ултразвук (ултразвук), при което се обръща внимание не само на дясната илиачна област, но също и към органите на други части на корема и ретроперитонеалното пространство. Недвусмисленото заключение за деструктивния процес в органа ни позволява да коригираме оперативния подход и възможността за анестезия с нетипично местоположение на процеса.

При неубедителни ултразвукови данни се използва лапароскопия. Този подход помага да се намали броят на ненужните хирургични интервенции и с наличието на специално оборудване позволява да се премине от диагностичния етап към терапевтичния и да се извърши ендоскопска апендектомия.

развитие остър апендицит при пациенти в напреднала и сенилна възрастима редица функции. Това се дължи на намаляване на физиологичните резерви, намаляване на реактивността на тялото и наличието на съпътстващи заболявания. Клиничната картина се характеризира с по-малко остро начало, лека тежест и дифузен характер на коремна болка с относително бързо развитие на деструктивни форми на апендицит. Често има подуване на корема, неотделяне на изпражнения и газове. Напрежението на мускулите на предната коремна стена, симптомите на болка, характерни за остър апендицит, могат да бъдат леки и понякога да не се откриват. Общата реакция към възпалителния процес е отслабена. Повишаването на температурата до 38 0 и повече се наблюдава при малък брой пациенти. В кръвта се отбелязва умерена левкоцитоза с често изместване на формулата наляво. Внимателното наблюдение и изследване с широко използване на специални методи (ултразвук, лапароскопия) са ключът към навременната хирургична интервенция.

Остър апендицит при бременни жени.През първите 4-5 месеца от бременността клиничната картина на острия апендицит може да няма никакви характеристики, но в бъдеще разширената матка измества цекума и апендикса нагоре. В тази връзка коремната болка може да се определи не толкова в дясната илиачна област, но по протежение на десния хълбок на корема и в десния хипохондриум, възможно е облъчване на болка в дясната лумбална област, което може погрешно да се тълкува като патология от жлъчните пътища и десния бъбрек. Мускулното напрежение, симптомите на перитонеално дразнене често са леки, особено в последната трета от бременността. За да ги идентифицирате, е необходимо да прегледате пациента в позиция от лявата страна. За навременна диагностика на всички пациенти е показан контрол на лабораторните параметри, ултразвук на коремната кухина, съвместно динамично наблюдение на хирурга и акушер-гинеколога, според показанията може да се извърши лапароскопия. При поставяне на диагнозата във всички случаи е показана спешна операция.

Диференциална диагнозаза болка в дясната долна част на корема се извършва със следните заболявания:

1. 1. Остър гастроентерит, мезентериален лимфаденит, хранително отравяне
2. 2. Обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, перфорация на язви на тези локализации
3. 3. Болест на Crohn (терминален илеит)
4. 4. Възпаление на дивертикула на Мекел
5. 5. Холелитиаза, остър холецистит
6. 6. Остър панкреатит
7. 7. Възпалителни заболявания на тазовите органи
8. 8. Разкъсване на киста на яйчника, извънматочна бременност
9. 9. Десностранна бъбречна и уретерна колика, възпалителни заболяванияпикочните пътища

10. Десностранна плевропневмония на долния лоб

Лечение на остър апендицит

Общоприета активна хирургическа позиция по отношение на острия апендицит. Липсата на съмнение в диагнозата изисква спешна апендектомия във всички случаи. Единственото изключение са пациенти с добре демаркиран плътен апендикуларен инфилтрат, изискващ консервативно лечение.

В момента хирургичните клиники използват различни възможности за отворена и лапароскопска апендектомия, обикновено под обща анестезия. В някои случаи е възможно да се използва локална инфилтрационна анестезия с потенциране.

За извършване на типична отворена апендектомия традиционно се използва наклонен променлив ("кобилец") достъп на Волкович-Дяконов през точката на Макбърни, която, ако е необходимо, може да бъде разширена чрез дисекция на раната надолу по външния ръб на обвивката на десния ректус коремен мускул (по Богуславски) или в медиална посока без пресичане на правия мускул (по Богоявленски) или с неговото пресичане (по Колесов). Понякога се използва надлъжният достъп на Lenander (по външния ръб на десния прав коремен мускул) и напречният на Sprengel (използван по-често в детската хирургия). В случай на усложнения на острия апендицит с разпространен перитонит, със сериозни технически затруднения по време на апендектомия, както и с погрешна диагноза, е показана средна лапаротомия.

Апендиксът се мобилизира по антеграден (от върха до основата) или ретрограден (първо апендиксът се отрязва от цекума, третира се с пънче, след което се изолира от основата до върха) метод. Пънчето на апендикса се лекува с лигатура (в педиатричната практика, в ендохирургията), инвагинация или лигатурно-инвагинационен метод. Като правило, пънчето се завързва с лигатура от резорбируем материал и се потапя в купола на цекума с портмоне, Z-образни или прекъснати шевове. Често се извършва допълнителна перитонизация на линията на шева чрез зашиване на пънчето на мезентериума на апендикса или мастна суспензия, фиксиращо купола на цекума към париеталния перитонеум на дясната илиачна ямка. След това ексудатът внимателно се евакуира от коремната кухина и при неусложнен апендицит операцията завършва с плътно послойно зашиване на коремната стена. Възможно е да се монтира микроиригатор към леглото за обработка за сумиране на антибиотици в следоперативния период. Наличието на гноен ексудат и дифузен перитонит е индикация за саниране на коремната кухина с последващо дрениране. Ако се открие плътен неделим инфилтрат, когато е невъзможно да се извърши апендектомия, както и в случай на ненадеждна хемостаза, след отстраняване на процеса се извършва тампониране и дренаж на коремната кухина.

В следоперативния период с неусложнен апендицит антибиотичната терапия не се провежда или се ограничава до употребата на широкоспектърни антибиотици на следващия ден. При наличие на гнойни усложнения и дифузен перитонит се използват комбинации от антибактериални лекарства, като се използва различни начинитяхното въвеждане (интрамускулно, интравенозно, интрааортно, в коремната кухина) с предварителна оценка на чувствителността на микрофлората.

Апендикуларен прониквам

Апендикуларен прониквам - това е конгломерат от бримки на тънките и дебелите черва, големия оментум, матката с придатъци, пикочния мехур, париеталния перитонеум, заварени заедно около деструктивно променения апендикс, надеждно ограничаващ проникването на инфекция в свободната коремна кухина. Среща се в 0,2 - 3% от случаите. Появява се 3-4 дни след началото на острия апендицит. В развитието му се разграничават два стадия - ранен (образуване на рехав инфилтрат) и късен (плътен инфилтрат).

В ранния стадий се образува възпалителен тумор. Пациентите имат клиника, близка до симптомите на остър деструктивен апендицит. В етапа на образуване на плътен инфилтрат, явленията на остро възпаление отшумяват. Общото състояние на пациентите се подобрява.

Решаваща роля в диагнозата се дава на клиниката на остър апендицит в историята или при преглед в комбинация с осезаема болезнена туморна формация в дясната илиачна област. На етапа на формиране инфилтратът е мек, болезнен, няма ясни граници и лесно се унищожава при отделяне на срастванията по време на операцията. В етапа на разграничаване става плътен, по-малко болезнен, ясен. Инфилтратът се определя лесно с типична локализация и големи размери. За изясняване на диагнозата се използват ректално и вагинално изследване, абдоминален ултразвук и иригография (скопия). Диференциална диагноза се извършва с тумори на цекума и възходящото черво, маточни придатъци, хидропиосалпикс.

Тактиката за апендикуларен инфилтрат е консервативна и изчакваща. Провежда се цялостно консервативно лечение, включващо почивка на легло, щадяща диета, в ранната фаза - студ върху областта на инфилтрата и след нормализиране на температурата - физиотерапия (UHF). Те предписват антибактериална, противовъзпалителна терапия, извършват параренална новокаинова блокада по A.V. Vishnevsky, блокада по Shkolnikov, използват терапевтични клизми, имуностимуланти и др.

При благоприятно протичане апендикуларният инфилтрат отшумява за 2 до 4 седмици. След пълно затихване на възпалителния процес в коремната кухина, не по-рано от 6 месеца, е показана планирана апендектомия. Ако консервативните мерки са неефективни, инфилтратът се нагноява с образуването на апендикуларен абсцес.

Апендикуларен абсцес

Апендикуларен абсцес се среща в 0,1 - 2% от случаите. Може да се образува в ранни дати(1-3 дни) от развитието на остър апендицит или усложнява хода на съществуващия апендикуларен инфилтрат.

Признаците за образуване на абсцес са симптоми на интоксикация, хипертермия, повишаване на левкоцитозата с изместване на бялата кръвна формула вляво, повишаване на ESR, повишена болка в проекцията на предварително определен възпалителен тумор, промяна в консистенцията и поява на омекване в центъра на инфилтрата. За потвърждаване на диагнозата се прави абдоминален ултразвук.

Класическият вариант за лечение на апендикуларен абсцес е отварянето на абсцеса чрез екстраперитонеален достъп според Н. И. Пирогов с дълбоко, включително ретроцекално и ретроперитонеално местоположение. В случай на плътно прилягане на абсцеса към предната коремна стена може да се използва достъпът на Волкович-Дяконов. Екстраперитонеалното отваряне на абсцеса предотвратява навлизането на гной в свободната коремна кухина. След дезинфекция на абсцеса, тампон и дренаж се вкарват в неговата кухина, раната се зашива към дренажа.

Понастоящем в редица клиники се използва саниране на екстраперитонеална пункция и дренаж на апендикуларния абсцес под ултразвуков контрол, последвано от промиване на абсцесната кухина с антисептични и ензимни препарати и предписване на антибиотици, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората. При големи размери на абсцес се предлага да се инсталират два дренажа в горната и долната точка с цел проточно измиване. Като се има предвид ниската травматичност на пункционната интервенция, тя може да се счита за метод на избор при пациенти с тежка съпътстваща патология и отслабена от интоксикация на фона на гноен процес.

Пилефлебит

Пилефлебит - гноен тромбофлебит на клоните на порталната вена, усложнен от множество чернодробни абсцеси и пиемия. Развива се в резултат на разпространението на възпалителния процес от вените на апендикса към илиачно-количната, горната мезентериална и след това към порталната вена. По-често се среща при ретроцекално и ретроперитонеално местоположение на процеса, както и при пациенти с интраперитонеални деструктивни форми на апендицит. Заболяването обикновено започва остро и може да се наблюдава както в предоперативния, така и в следоперативния период. Курсът на пилефлебит е неблагоприятен, често се усложнява от сепсис. Смъртността е над 85%.

Клиниката на пилефлебита се състои от хектична температура с втрисане, изливане на пот, иктерично оцветяване на склерата и кожата. Пациентите са загрижени за болка в десния хипохондриум, често излъчваща към гърба, долната част на гърдите и дясната ключица. Обективно се установява увеличение на черния дроб и далака, асцит. Рентгеновото изследване определя високото положение на десния купол на диафрагмата, увеличаване на сянката на черния дроб и реактивен излив в дясната плеврална кухина. Ултразвукът разкрива зони с променена ехогенност на увеличения черен дроб, признаци на тромбоза на порталната вена и портална хипертония. В кръвта - левкоцитоза с изместване вляво, токсична грануларност на неутрофилите, повишена ESR, анемия, хиперфибринемия.

Лечението се състои в извършване на апендектомия, последвана от комплексна детоксикационна интензивна терапия, включваща интрааортно приложение на широкоспектърни антибактериални лекарства, използване на екстракорпорална детоксикация (плазмафереза, хемо- и плазмена абсорбция и др.). Продължителното интрапортално приложение на лекарства се извършва чрез канюлирана пъпна вена. Чернодробните абсцеси се отварят и дренират или пунктират под ехографски контрол.

тазов абсцес

Тазовата локализация на абсцесите (абсцеси Дъгласова пространство) при пациенти, подложени на апендектомия, е най-честа (0,03 - 1,5% от случаите). Те са локализирани в най-долната част на коремната кухина: при мъжете excavatio retrovesicalis, а при жените - in excavatio retrouterina. Появата на абсцеси е свързана с лоша санация на коремната кухина, неадекватен дренаж на тазовата кухина, наличие на абсцедиращ инфилтрат в тази област с тазова локализация на процеса.

Абсцесът на Douglas pouch се образува 1 до 3 седмици след операцията и се характеризира с общи симптомиинтоксикация, придружена от болка в долната част на корема, зад матката, дисфункция на тазовите органи (дизурични разстройства, тенезъм, отделяне на слуз от ректума). На ректума се открива болезненост на предната стена на ректума, нейният надвес, болезнен инфилтрат може да се палпира по предната стена на червата с огнища на омекотяване. Per vaginam има болка в задния форникс, интензивна болка при изместване на шийката на матката.

За изясняване на диагнозата се използва ултразвук и диагностична пункция при мъжете през предната стена на ректума, при жените - през задния форникс на влагалището. След получаване на гной се отваря абсцес по дължината на иглата. В кухината на абсцеса се вкарва дренажна тръба за 2-3 дни.

Абсцесът на таза, който не е диагностициран навреме, може да бъде усложнен от пробив в свободната коремна кухина с развитието на перитонит или в съседни кухи органи (пикочен мехур, ректум и цекум и др.)

Поддиафрагмален абсцес

Поддиафрагмална абсцесите се развиват в 0,4 - 0,5% от случаите, те са единични и множествени. По локализация се разграничават дясно и ляво, предно и задно, интра- и ретроперитонеално. Причините за възникването им са лоша санация на коремната кухина, инфекция по лимфен или хематогенен път. Те могат да усложнят хода на пилефлебита. Клиниката се развива 1-2 седмици след операцията и се проявява с болка в горната част на коремната кухина и долната част на гръдния кош (понякога с ирадиация към лопатката и рамото), хипертермия, суха кашлица, симптоми на интоксикация. Пациентите могат да заемат принудително полуседнало положение или настрани с аддуктирани крака. Гръдният кош от страната на лезията изостава при дишане. Междуребрените пространства на нивото на 9-11 ребра се издуват над областта на абсцеса (симптом на V.F. Voyno-Yasenetsky), палпацията на ребрата е рязко болезнена, перкусия - тъпота поради реактивен плеврит или тимпанит над областта на газовия мехур с газ -съдържащи абсцеси. На прегледната рентгенова снимка - високо стоящ купол на диафрагмата, картина на плеврит, може да се определи газов мехур с ниво на течност над него. С ултразвук се определя ограничено натрупване на течност под купола на диафрагмата. Диагнозата се уточнява след диагностична пункция на субдиафрагмалната формация под ехографски контрол.

Лечението се състои в отваряне, изпразване и дрениране на абсцеса чрез екстраплеврален, екстраперитонеален достъп, по-рядко през коремната или плевралната кухина. Във връзка с подобряването на методите за ултразвукова диагностика, абсцесите могат да бъдат дренирани чрез преминаване на едно- или двулуменни тръби в тяхната кухина през троакар под ултразвуков контрол.

Междучревен абсцес

Междучревни абсцесите се срещат в 0,04 - 0,5% от случаите. Те се срещат главно при пациенти с деструктивни форми на апендицит с недостатъчно саниране на коремната кухина. В началния етап симптомите са оскъдни. Пациентите са загрижени за коремна болка без ясна локализация. Температурата се повишава, явленията на интоксикация се увеличават. В бъдеще може да се появи болезнен инфилтрат в коремната кухина и разстройство на изпражненията. На рентгеновата снимка се откриват огнища на затъмнение, в някои случаи - с хоризонтално ниво на течност и газ. За изясняване на диагнозата се използват латероскопия и ултразвук.

Междучревни абсцеси, съседни на предната коремна стена и споени с париеталния перитонеум, се отварят екстраперитонеално или се дренират под ултразвуков контрол. Наличието на множество абсцеси и тяхното дълбоко разположение е индикация за лапаротомия, изпразване и дренаж на абсцеси след предварително разграничаване с тампони от свободната коремна кухина.

Интраабдоминално кървене

Причините за кървене в свободната коремна кухина са лоша хемостаза на леглото на апендикса, изплъзване на лигатурата от мезентериума му, увреждане на съдовете на предната коремна стена и недостатъчна хемостаза при зашиване на хирургическата рана. Определена роля играе нарушение на системата за коагулация на кръвта. Кървенето може да бъде обилно и капилярно.

При значително интраабдоминално кървене състоянието на пациентите е тежко. Има признаци на остра анемия, коремът е леко подут, напрегнат и болезнен при палпация, особено в долните части, могат да се открият симптоми на перитонеално дразнене. При перкусия се открива тъпота в наклонените места на коремната кухина. Per rectum се определя от надвеса на предната стена на ректума. За потвърждаване на диагнозата се извършва ултразвук, в трудни случаи - лапароцентеза и лапароскопия.

Пациентите с интраабдоминално кървене след апендектомия показват спешна релапаротомия, по време на която се ревизира илеоцекалната област, кървящият съд се лигира, коремната кухина се санира и дренира. При капилярен кръвоизлив се извършва допълнително плътно тампониране на кървящата област.

Ограничените интраперитонеални хематоми дават по-бедна клинична картина и могат да се проявят с инфекция и образуване на абсцес.

Инфилтрати на коремната стена и нагнояване на раната

Инфилтрати на коремната стена (6-15% от случаите) и нагнояване на рани (2-10%) се развиват в резултат на инфекция, която се улеснява от лоша хемостаза и увреждане на тъканите. Тези усложнения често се появяват на 4-6-ия ден след операцията, понякога на по-късна дата.

Инфилтратите и абсцесите са разположени над или под апоневрозата. Палпацията в областта на следоперативната рана открива болезнено втвърдяване с размити контури. Кожата над него е хиперемирана, температурата й е повишена. При нагнояване може да се определи симптом на флуктуация.

Лечението на инфилтрата е консервативно. Предписват се широкоспектърни антибиотици, физиотерапия. Извършете кратка новокаинова блокада на раната с антибиотици. Гнойните рани се отварят широко и се дренират и се обработват допълнително, като се вземат предвид фазите на раневия процес. Раните се лекуват чрез вторично намерение. При големи размери на гранулиращи рани е показано налагането на вторични ранни (8-15) дни или забавени конци.

Лигатурни фистули

Лигатура фистули наблюдава се при 0,3 - 0,5% от пациентите, претърпели апендектомия. Най-често те се появяват на 3-6 седмица от следоперативния период поради инфекция на материала за зашиване, нагнояване на раната и нейното заздравяване чрез вторично намерение. Има клиника на рецидивиращ лигатурен абсцес в областта на следоперативния белег. След многократно отваряне и дрениране на абсцесната кухина се образува фистулен тракт, в основата на който има лигатура. В случай на спонтанно отхвърляне на лигатурата, фистулният тракт се затваря сам. Лечението се състои в отстраняване на лигатурата по време на инструментална ревизия на фистулния тракт. В някои случаи целият стар следоперативен белег се изрязва.

Други усложнения след апендектомия (перитонит, чревна непроходимост, чревни фистули, постоперативни вентрални хернии и др.) се обсъждат в съответните раздели на частната хирургия.

Контролни въпроси

1. 1. Ранни симптоми на остър апендицит
2. 2. Характеристики на клиниката на остър апендицит с атипично местоположение на апендикса
3. 3. Клинични особености на острия апендицит при възрастни и бременни жени
4. 4. Тактика на хирурга със съмнителна картина на остър апендицит
5. 5. Диференциална диагноза на остър апендицит
6. 6. Усложнения на острия апендицит
7. 7. Ранни и късни усложнения след апендектомия
8. 8. Тактика на хирурга с апендикуларен инфилтрат
9. 9. Съвременни подходи за диагностика и лечение на апендикуларен абсцес

10. Диагностика и лечение на тазови абсцеси

11. Тактика на хирурга при откриване на дивертикула на Мекел

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика на поддиафрагмални и междучревни абсцеси. Медицинска тактика

14. Показания за релапаротомия при пациенти, оперирани от остър апендицит

15. Изследване на работоспособността след апендектомия

Ситуационни задачи

1. Мъж на 45 години е болен от 4 дни. Безпокоен от болка в дясната илиачна област, температура 37,2. При преглед: езикът е влажен. Коремът не е подут, участва в акта на дишане, мек, болезнен в дясната илиачна област. Перитонеалните симптоми са неубедителни. В дясната илиачна област се палпира тумороподобна формация 10 х 12 см, болезнена, неактивна. Столът е редовен. Левкоцитоза - 12 хиляди.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза на това заболяване? Каква патология трябва да се лекува с диференциална патология? Допълнителни методи за изследване? Тактика за лечение на това заболяване? Лечение на пациента на този етап от заболяването? Възможни усложнения на заболяването? Показания за хирургично лечение, характер и обем на операцията?

2. Пациент К., 18 години, е опериран от остър гангренозен перфоративен апендицит, усложнен от дифузен серозно-гноен перитонит. Извършена апендектомия, дренаж на коремната кухина. Ранният следоперативен период протича с явления на умерено изразена чревна пареза, които са ефективно спрени чрез използване на лекарствена стимулация. Въпреки това, до края на 4-ия ден след операцията, състоянието на пациента се влошава, появява се нарастващо подуване на корема, спазми в корема, газовете спират да излизат, гадене и повръщане, общи признаци на ендогенна интоксикация.

Обективно: средно тежко състояние, пулс 92 в минута, A/D 130/80 mm Hg. Чл., Езикът е мокър, облицован, коремът е равномерно подут, дифузна болезненост във всички отдели, перисталтиката се засилва, перитонеалните симптоми не се откриват, при изследване на ректума - ампулата на ректума е празна

Какво усложнение на ранния следоперативен период е настъпило при този пациент? Какви методи за допълнително изследване ще помогнат за определяне на диагнозата? Ролята и обхвата на рентгеновото изследване, интерпретация на данните. Какви са възможните причини за това усложнение в ранния следоперативен период? Етиология и патогенеза на нарушенията, развиващи се при тази патология. Обемът на консервативните мерки и целта на тяхното прилагане при развитието на това усложнение? Показания за операция, размерът на оперативните ползи? Интра- и следоперативни мерки, насочени към предотвратяване на развитието на това усложнение?

3. Пациент на 30 години е в хирургичното отделение за остър апендицит в стадий на апендикуларен инфилтрат. На 3-тия ден след хоспитализацията и на 7-ия ден от началото на заболяването се засилват болките ниско в корема и особено в дясната илиачна област, температурата се повишава.

Обективно: Пулс 96 в минута. Дишането не е затруднено. Коремът е с правилна форма, рязко болезнен при палпация в дясната илиачна област, където се определя положителен симптом на Shchetkin-Blumberg. Инфилтратът в дясната илиачна област леко се увеличава по размер. Левкоцитозата се увеличава в сравнение с предишния анализ.

Каква е клиничната диагноза в този случай? Стратегия за лечение на пациента? Същността, обемът и особеностите на хирургичната помощ при тази патология? Характеристики на следоперативния период?

4. Мъж на 45 години претърпя апендектомия с дренаж на коремната кухина по повод гангренозен апендицит. На 9-ия ден след операцията се забелязва навлизане на тънкочревно съдържимо от дренажния канал.

Обективно: състоянието на пациента е средно тежко. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Езикът е влажен. Коремът е мек, леко болезнен в областта на раната. Няма перитонеални симптоми. Столът е независим 1 път на ден. В областта на дренажа има канал с дълбочина около 12 cm, покрит с гранулираща тъкан, през който се излива чревното съдържимо. Кожата около канала е мацерирана.

Каква е вашата диагноза? Етиология и патогенеза на заболяването? Класификация на болестта? Допълнителни методи за изследване? Възможни усложнения на това заболяване? Принципи на консервативната терапия? Показания за хирургично лечение? Естеството и степента на възможните хирургични интервенции?

5. До края на първия ден след апендектомия пациентът има остра слабост, бледа кожа, тахикардия, спад на кръвното налягане, свободна течност се определя в наклонените области на коремната кухина. Диагноза? хирургическа тактика?

Примерни отговори

1. Пациентът разви апендикуларен инфилтрат, потвърден от ултразвукови данни. Тактика консервативно-изчаквателна, в случай на абсцедиране е показано хирургично лечение.

2. Пациентът има клиника на следоперативна ранна адхезивна чревна обструкция, при липса на ефект от консервативни мерки и отрицателна рентгенова динамика е показана спешна операция.

3. Настъпило е абсцесиране на апендикуларния инфилтрат. Показано хирургично лечение. За предпочитане екстраперитонеално отваряне и дренаж на абсцеса.

4. Следоперативният период е усложнен от развитието на външна тънкочревна фистула. Необходимо е рентгеново изследване на пациента. При наличие на образувана тубулна ниско чревна фистула с малко количество секрет са възможни мерки за нейното консервативно затваряне, в други случаи е показано хирургично лечение.

5. Пациентът има клиника на кървене в коремната кухина, вероятно поради изплъзване на лигатурата от пънчето на мезентериума на апендикса. Показана е спешна релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Йоскевич Н. Н. Клинична хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов A. V. Фистули на храносмилателния тракт в практиката на общ хирург. - М., 2001. - 197 с.
3. Волков В. Е., Волков С. В. Остър апендицит - Чебоксари, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойна тазова хирургия - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Е. Диагностика на трудни случаи на остър апендицит. - М., 1998. - 127 с.
6. Клинична хирургия. Изд. Р. Конден и Л. Нюхус. пер. от английски. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение на остър апендицит. - Л., 1972.
8. Krieger A. G. Остър апендицит. - М., 2002. - 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностични и тактически грешки при остър апендицит. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савелиев V.S., Абакумов M.M., Бакулева L.P. и др. Ръководство за спешна хирургия на коремните органи (под редакцията на V.S. Savelyev). - М.: Медицина. - 1986. - 608 стр.

Анотационен план:

1. Дефиниция на остър апендицит.

2. Епидемиология на острия апендицит.

3. Характеристики на структурата, кръвоснабдяването, лимфния отток на апендикса.

4. Патологична класификация на апендицита

5. Клинична и морфологична класификация на апендицит.

6. Усложнения на апендицит:

перитонит

Апендикуларен инфилтрат

Язви с различна локализация

Пилефлебит

Чревни фистули

Определение.

Острият апендицит е остро възпаление на апендикса на цекума.

Епидемиология

Острият апендицит е едно от най-честите заболявания и е на първо място сред острите хирургични заболявания на коремните органи. Честотата на острия апендицит е 4-6 случая на 1000 души от населението. През живота си 6% от съвременните жители на планетата имат шанс да страдат от това заболяване. Като се има предвид високата честота на поява и сериозната опасност от остър апендицит, при преглед на всеки пациент с оплаквания от болка в корема, лекарят трябва преди всичко да изключи тази диагноза.

В зависимост от възрастта и физиологичното състояние на пациента, индивидуалните особености на структурата и локализацията на процеса, стадия на заболяването и разпространението на възпалителния процес, както и по редица други причини, клиничната картина на остър апендицит има голям брой различни варианти, което в някои случаи прави правилната и навременна диагноза на това много трудно заболяване.

Всичко това е една от причините, поради които смъртността при остър апендицит не се е променила много през последните 20 години, оставайки в рамките на 0,05-0,11%. диагностични грешки при това заболяване се срещат в 12-31% от случаите. При извършване на апендектомия по класическия метод често в (10-15%) случаи се отстранява непроменен процес. Съвременните лапароскопски техники могат значително да намалят броя на подобни "неразумни" апендектомии. Усложненията на острия апендицит се наблюдават средно при 10% от пациентите, честотата им се увеличава рязко при деца и възрастни хора и няма тенденция да намалява.

Анатомия и физиология на апендикса.

Апендиксът е процес, който се простира от медиалната повърхност на сляпото черво и е израстък на стената му. Цекумът е началният участък на дебелото черво, който се намира под вливането на терминалния илеум в него, който се намира под вливането на терминалния илеум в него. Размерът и формата на цекума са променливи. Дължината му е от 1,0 до 13,0 см (средно 5-7 см), диаметър - 6,0 - 8,0 см. Най-често (в 80%) от случаите се намира в дясната илиачна област. Дъното (куполът) на цекума се проектира на 4-5 cm над средата на пупартния лигамент, а когато е напълнен, точно над този лигамент. Най-честите отклонения от нормалното положение на цекума са високи, или субхепатални - на ниво 1 лумбален прешлен, и ниски, или тазови - на ниво 2-3 сакрални прешлени. Цекумът в 90-96% от случаите е покрит с перитонеум от всички страни, т.е. разположен е интраперитонеално, което определя неговата подвижност.

Апендиксът се отклонява от илеума при сливането на три тении на 2-3 cm под нивото на сливането на илеума в сляпото. Средната му дължина е 8-10 см, но са описани случаи на намиране на много къси и много дълги (до 50 см) процеси. Свободният край (върхът) на процеса може да бъде в различни позиции. Ретроцекалното местоположение на процеса се наблюдава в 10-15% от случаите, докато в много редки случаи процесът лежи не само зад цекума, но и екстраперитонеално (ретроперитонеално положение на процеса).

Променливостта на местоположението на цекума и самия апендикс е един от факторите, които определят различната локализация на болката и разнообразието от варианти на клиничната картина по време на развитието на възпаление на апендикса, както и трудностите, които понякога възникват по време на откриването му по време на операция.

Апендиксът има собствен триъгълен мезентериум, който води до цекума и крайния илеум. Мезентериумът съдържа мастна тъкан, кръвоносни съдове, нерви и няколко малки лимфни съда. В допълнение, често процесът има друг постоянен лигамент - Lig. Appendico-ovarien Clodo, отиващ към десния яйчник. В този лигамент има малка артерия и лимфни съдове, които тясно свързват кръвоносната и лимфната система на десния яйчник и апендикса. В основата на апендикса има гънки и джобове на перитонеума, които в някои случаи допринасят за ограничаването на възпалителния процес.

Апендиксът се кръвоснабдява от a. ileocolica през a. appendicularis, който протича в дебелината на мезентериума на процеса и може да бъде представен от един или повече клона. Венозният отток се осъществява през вените със същото име в горната мезентериална и след това в порталната вена. В допълнение, има тесни колатерални връзки с долната празна вена (чрез a. subrenalis), както и с вените на бъбреците, десния уретер, ретроперитонеалното пространство. Лимфните съдове започват като капиляри в лигавицата на апендикса. В основата на криптите се образува първата капилярна мрежа, която е свързана с по-мощна субмукозна мрежа. Последният оплита лимфните фоликули. След това лимфните съдове, сливайки се и прониквайки през мускулната мембрана, се оттичат в лимфните възли на мезентериума, разположени в областта на илеоцекалния ъгъл, и след това в общия лимфен поток от червата. Основните лимфни възли на апендикса са две групи: апендикуларни и илеоцекални. Трябва да се отбележи, че има тесни връзки между лимфните системи на апендикса и други органи: цекума, десния бъбрек, дванадесетопръстника, стомаха.

Наличието на такива разклонени съдови връзки изяснява възможността за различни пътища за разпространение на инфекцията при остър апендицит и развитието на гнойни усложнения, като тромбоза на възходящата мезентериална вена, тромбофлебит на порталната вена (пилефлебит), ретроперитонеален целулит, чернодробни и бъбречни абсцеси.

Инервацията на апендикса се осъществява от клоните на горния мезентериален сплит и отчасти от нервите на слънчевия сплит. Това обяснява широкото разпространение и разнообразната локализация на болката в началото на заболяването, по-специално симптома на Kocher: първичната локализация на болката в епигастричния регион.

Стената на апендикса е представена от серозни, мускулни и лигавични мембрани. Мускулният слой има два слоя: външният е надлъжен, а вътрешният е кръгъл. Субмукозният слой е функционално важен. Той е пронизан от кръстосано пресичащи се колагенови и еластични влакна. Между тях има множество лимфни фоликули. При възрастни броят на фоликулите на 1 cm 2 достига 70-80, а общият им брой достига 1200-1500 с диаметър на фоликула 0,5 - 1,5 mm. Лигавицата образува гънки и крипти. В дълбините на криптите има клетки на Панет, както и клетки на Кулчицки, произвеждащи серотонин. Епителът на лигавицата е едноредов призматичен с голям брой бокалисти клетки, които произвеждат слуз.

Физиологичните функции на апендикса са малко:

Двигателната функция се осигурява от мускулния слой. При неговата недостатъчност в лумена на процеса настъпва стагнация на съдържанието, образуват се фекални камъни, задържат се чужди тела, хелминти.

Секреторната функция осигурява производството на слуз и някои ензими.

производство на имуноглобулини.

Етиопатогенеза на острия апендицит.

Острият апендицит е полиетиологично заболяване. В основата на възпалителния процес стои бактериален фактор. По своя характер флората може да бъде специфична и неспецифична.

Специфично възпаление на апендикса може да бъде с туберкулоза, бациларна дизентерия, коремен тиф. В допълнение, заболяването може да бъде причинено от протозои: балантидии, патогенни амеби, Trichomonas.

Въпреки това, в по-голямата част от случаите, остър апендицит е свързан с неспецифична инфекция от смесен характер: E. coli, стафилококус ауреус, стрептококи, анаеробни микроорганизми. Най-честият причинител е ешерихия коли. Тази микрофлора е постоянно в червата, не само че няма вредно въздействие, но е необходим фактор за нормалното храносмилане. Само с появата на неблагоприятни условия, възникващи в апендикса, той проявява своите патогенни свойства.

Допринасящите фактори са:

1. Запушване на лумена на апендикса, причиняващо стагнация на съдържанието или образуване на затворена кухина. Запушването може да бъде причинено от копролити, лимфоидна хипертрофия, чужди тела, хелминти, лигавични тапи, деформации на процеса.

2. Съдови нарушения, водещи до развитие на съдова стаза, тромбоза, поява на сегментна некроза.

3. Неврогенни нарушения, придружени от повишена перисталтика, разтягане на лумена, повишено образуване на слуз, нарушения на микроциркулацията.

Има и общи фактори, които допринасят за развитието на остър апендицит:

1. Хранителен фактор.

2. Наличие на огнище на инфекция в тялото, от което става хематогенно разпространение.

3. Заболявания, придружени от тежки имунни реакции.

Под въздействието на етиологични фактори започва серозно възпаление, което се нарушава Повече ▼микроциркулация, развива се некробиоза. На този фон се увеличава възпроизвеждането на микроорганизми, концентрацията на бактериални токсини се увеличава. В резултат на това серозното възпаление се заменя с деструктивни форми, развиват се усложнения.

Патологична анатомия.

При острия апендицит са възможни всички варианти на остро възпаление. По отношение на разпространението те могат да бъдат фокални и дифузни.

Патологични анатомични форми на остър апендицит.

1. серозен (фокален и дифузен)

2. Фокална гнойна

3. Флегмонозни

4. Флегмонозно-язвен

5. Апостематозен с образуване на малки интрамурални абсцеси

6. Гангренозен

Класификация на острия апендицит.

Класификацията на острия апендицит има клиничен и морфологичен характер и се основава на тежестта и разнообразието на възпалителните промени и клиничните прояви.

Форми на остър апендицит.

1. Остър прост (повърхностен) апендицит.

2. Остър деструктивен апендицит.

Флегмонозни (с и без перфорация)

Гангрена (с и без перфорация)

3. Усложнен остър апендицит

Усложнява се от перитонит - локален, отграничен, разлят, дифузен

Апендикуларен инфилтрат

Периапендикуларен абсцес

Флегмон на ретроперитонеалната тъкан

Сепсис, генерализиран възпалителен отговор

Пилефлебит

Усложнения на острия апендицит.

Без своевременно адекватно лечение е възможно развитието на сложни форми на остър апендицит, което е свързано с различни варианти на разпространение и протичане на възпалителния процес. Всяка от тези форми има свои собствени клинични прояви:

1. Остър апендицит, усложнен от дифузен или дифузен перитонит. Разпространението на възпалението в значителна част от перитонеума става на 3-4-ия ден и по-рано в резултат на гангрена или перфорация на апендикса. В същото време болката, първоначално локализирана в дясната илиачна област, започва бързо да се разпространява в целия корем. През този период се появява подуване на корема, което замества напрежението на предната коремна стена. Отличава начални етапиперитонит при остър апендицит от този при перфорация на кух орган, когато коремната стена е напрегната "като дъска" от самото начало. Sympto Shchetkin-Blumberg се изразява във всички части на корема, постепенно неговата тежест отслабва. Коремната аускултация не разкрива шумове в червата. Има задържане на газове и изпражнения. Външният пациент е неспокоен, очите му са тревожни, чертите на лицето са заострени, кожата придобива сиво-зелен оттенък. Всичко това може да се опише като лицето на Хипократ. Телесната температура се повишава до 39-40 градуса, пулсът се увеличава рязко до 120 или повече удара в минута. Кръвното налягане постепенно намалява с напредването на перитонита. При изследване на периферна кръв се открива повишаване на левкоцитозата и ESR, изместването на левкоцитната формула наляво се увеличава. Рентгеновото изследване на корема може да открие натрупване на течност и газ в цекума и в различни части на тънките черва (купата на Cloiber).

2. Апендикуларен инфилтрат. Апендикулярният инфилтрат може да се образува още на 3-4 ден от началото на заболяването. Това е следствие от ограничаването на възпалителния процес поради слепването на големия оментум, бримките на тънките черва, джобовете и гънките на париеталния перитонеум. В центъра на инфилтрата има възпален апендикс. Първоначално инфилтратът е разхлабен, споените органи лесно се отделят. Но 2-3 дни след образуването на инфилтрата става плътен и тогава е невъзможно да се отделят елементите му без увреждане. Клиничните прояви на апендикуларен инфилтрат в началото на заболяването са същите като при острия апендицит. Състоянието на пациента обикновено е задоволително. В дясната илиачна област се палпира голям или по-малък размер, болезнен при палпация, формация с доста ясни контури. Долният полюс на образуването понякога може да бъде осезаем по време на дигитален преглед на ректума или вагинален преглед при жени. Коремът на други места е умерено подут, мек, неболезнен. Температурата се е повишила. Тахикардия, умерена левкоцитоза. Възможни са два варианта на хода на апендикуларния инфилтрат. Първият, благоприятно протичащ, завършва с резорбция на инфилтрата в рамките на 4-6 седмици. Вторият неблагоприятен вариант на хода на апендикуларния инфилтрат е свързан с образуването на абсцес. Образуването на абсцес е придружено от влошаване на общото състояние на пациента. Фебрилитетът придобива хектичен характер с големи дневни колебания, левкоцитозата се засилва. Инфилтратът се увеличава по размер и става по-болезнен. през коремната стена, понякога е възможно да се усети флуктуацията. Омекотяването на инфилтрата може да се определи и чрез палпация през стената на ректума или дясната стена на вагината при жените. Абсцесът може да пробие в коремната кухина с развитието на перитонит. Понякога гнойта намира собствен изход и се изпразва през цекума, разтопявайки стената му. В същото време пациентът има течни, зловонни изпражнения, след което температурата рязко спада. Известни са случаи на разкъсване на абсцес в една от съседните бримки на тънките черва или в пикочния мехур.

3. Язви с различна локализация.

Дъгласови абсцеси - ограничено натрупване на гной в ректовезикалния рецесус при мъжете или в ректово-маточния рецесус (Дъгласов джоб) при жените. Срещат се в 0,2% от случаите. Клинично: на 4-5-ия ден температурата често се повишава по-късно, може да има лека коремна болка, понякога дизурия, дискомфортв ректума, повишено желание за дефекация. Дигиталното изследване на ректума разкрива надвисване на предната чревна стена и може да се палпира болезнен инфилтрат или абсцес. Когато се открие фокус на омекване (образуване на абсцес), той се отваря през ректума (при жените е възможно през влагалището) и дренаж на абсцесната кухина.

Поддиафрагмален абсцес - ограничено натрупване на гной в поддиафрагмалното пространство над черния дроб. Срещат се по-рядко от абсцесите на Дъглас, но имат по-бързо клинично протичане с тежка гнойна интоксикация и тежко общо състояние на пациента. Клинично: значително повишаване на температурата, болка в дясната половина на гръдния кош, задух, суха кашлица (симптом на Троянов), силно щадене на гръбначния стълб при движения на торса (симптом на Сенатор). При обективен преглед коремът е мек, може да се определи увеличаване на размера на черния дроб и болка по време на палпацията му, отслабено дишане в долните части на белите дробове вдясно. За потвърждаване на диагнозата, изясняване на локализацията на абсцеса и избор на оптимален хирургичен подход е важно рентгеново изследване. В зависимост от локализацията на абсцеса отварянето му се извършва чрез предни или задни екстраперитонеални достъпи или трансплеврално.

Междучревен абсцес - ограничено натрупване на гной между бримките на тънките черва. При остър апендицит те се срещат в 0,02% от случаите. На нивото на абсцеса се определя локално мускулно напрежение на коремната стена, болка, симптоми на перитонеално дразнене. Инфилтратът често е осезаем. Треска, левкоцитоза.

4. Пилефлебит - разпространението на тромбофлебита към порталната вена (от апендикуларната вена през v. Ileocolica и след това v. Mesenterica superior), което води до развитие на чернодробни абсцеси. До 1935 г. се открива в 0,4% от всички апендицити. Сега много по-рядко. Развива се за 2-3 дни или 2-3 седмици от началото на заболяването. Клинично: невероятно втрисане и треска (39-40 градуса) с люлка от 1-2 градуса, лицето е бледо, чертите са изострени, тахикардия, хипотония. Нарушен от болка в дясната страна на корема и в епигастричния регион. Увеличен и болезнен черен дроб, появява се иктер. При значително нарушение на изтичането през порталната вена може да има асцит. Коремът е мек, понякога подут. Някои пациенти имат диария. Прогнозата за живота е много сериозна. Лечение: масивни дози антибиотици с хепарин, въвеждане на фибринолизин (по-добре е да се използва въвеждането през съдовете на кръглия лигамент на черния дроб), отваряне на чернодробни абсцеси.

5. Чревни фистули. Причини за възникване: участие във възпаление на стените на съседни чревни бримки с последващото им разрушаване; груба хирургическа техника, свързана с дезероза на чревната стена или неправилна обработка на пънчето на апендикса; рани от залежаване, причинени от натиска на твърди дренажи и стегнати тампони, задържани в коремната кухина за дълго време. Клиника: 4-7 дни след апендектомия се появяват болки в дясната илиачна област, там се определя дълбок болезнен инфилтрат. Някои пациенти имат симптоми на частична чревна непроходимост. Ако раната не е зашита, тогава вече на 6-7-ия ден чревното съдържание започва да се откроява по протежение на тампона и се образува фистула. При зашита рана клиничната картина е по-тежка: пациентът има треска, симптомите на перитонит и интоксикация се увеличават, могат да се образуват фекални ивици. Спонтанното отваряне на фистулата се случва 10-30 дни или по-рано, след активната намеса на хирурга. Обикновено се образува тубуларна фистула (чревната лигавица се отваря в дълбочина, комуникирайки с външната среда през проход, облицован с гранулации), по-рядко лабиална фистула (лигавицата се слива с кожата). Чревните фистули от апендикуларен произход в 10% от случаите са фатални. Лечението е индивидуално. В процеса на образуване на фистула, противовъзпалителна и възстановителна терапия, отваряне на ивици, попълване на загубите на протеин и др. Тръбните фистули обикновено се затварят консервативно.

Препратки.

1. Арсений А.К. "Диагностика на остър апендицит", Кишинев, 1978 г.

2. Дехтяр Е.Г. "Остър апендицит при жени", Москва 1971 г.

3. Колесов В.И. "Клиника и лечение на остър апендицит", Ленинград, 1972 г.

4. Matyaschin I.M., Baltaitis Yu.V., Yaremchuk N.G., "Усложнения на апендицит", Киев, 1974 г.

5. Русанов А.А. "Апендицит", Ленинград, 1979 г

6. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. и др.. "Лапароскопска апендектомия", Санкт Петербург, 1994 г.

7. Утешев Н.С. и др. "Остър апендицит", Москва, 1975 г.

Липсата на навременна диагноза, правилно лечение - почвата, върху която без съмнение ще има усложнения на апендицит. Навременната медицинска помощ, правилно избраното лечение ще спре развитието на апендицит, в противен случай последствията ще бъдат тежки, а понякога и изключително животозастрашаващи. Картината на усложненията може да бъде много разнообразна, всичко зависи от това колко време е минало от началото на възпалението до диагностицирането и предприемането на мерки за спиране и елиминиране на заболяването.

През първите два дни (ранен период) в повечето случаи възникват възпалителни процеси в кухината на апендикса и не е възможно да се наблюдават усложнения. На този етап е възможна лека промяна във формата, която често се отбелязва при деца и възрастни хора. При възрастните в ранния период някои прояви са редки и почти невидими.

Пиковата проява на усложненията пада върху така наречения междинен период, който продължава от втория или третия ден до шестия. По това време може да настъпи перфорация на процеса с развитието на локални прояви на перитонит или да се развие пилефлебит, провокиран от вече възпалени съдове, а също така е възможно образуването на апендикуларен инфилтрат. По-често това е комбинация от усложнения. След повече от шест дни от хода на заболяването усложненията могат да станат неоперабилни. Близките органи са включени в процеса. Последствията под формата на абсцес и сепсис стават все по-широко разпространени, дифузният перитонит става заплашителен. Последствията от пилефлебит на този етап са фатални.

Усложнения и техните видове

Остър стадий на възпален апендицит, лекуван само оперативно.

Възпалителният процес при апендицит прогресира бързо, преминава незабавно в остър стадий и става основен проблем. Преодоляват застрашителната ситуация, без да губят време, с най-ефективното лечение за днес – операцията. Допълнителни проблеми могат да се очакват, ако операцията вече е извършена на етапи на усложнения, процесът на възстановяване може да отнеме повече време и не е изключена проявата на различни видове неочаквани реакции от други системи на тялото. Патогенните микроби, които навлизат в раната по време на операцията, са една от основните причини, които допринасят за появата на гной и предотвратяват зарастването на раната. Важен фактор бързо заздравяванее оперативна техника, при която тъканите се засягат минимално, а също така се отразява общото състояние на организма на пациента. Ако функциите, чрез които се възстановява тялото, са нарушени или ако се развият патологични процеси в перитонеалната кухина, това несъмнено ще доведе до усложнения, които не се появяват веднага. Според времето на изява те се делят на пред- и следоперативни. Списък на предоперативните усложнения:

• перфорация;
• апендикуларен инфилтрат;
• абсцес;
• перитонит;
• пилефлебит.

Следоперативен период, разделен на времето на възникване:

1. Ранни (развитието им протича в продължение на 14 дни), възникващи след операция, свързани предимно със заздравяването на рани. Те включват: гноен възпалителен процес; различни ръбове на раната, придружени в някои случаи от евентрация; пациентът кърви.
2. По-късните усложнения се развиват две седмици след операцията. През този период, както и в ранния период, са възможни проблеми със заздравяването на рани: абсцеси, фистули, белези, невроми, херния, инфилтрати. В коремната кухина може да възникне възпаление: абсцес, култит, инфилтрати. Възможни следоперативни реакции от стомашно-чревния тракт: образуване на сраствания, остра обструкция. Възможни причини: късно диагностициране или недостатъчно лечение на апендицит; допускане на грешки от лекаря; други придружаващи заболявания; нарушение и неправилно изпълнение от пациента на лекарските предписания.

Характерни признаци и особености на хода на усложненията на апендицит

Наличието на висока температура и преходът на нивото на левкоцитите над 1800 / mm3 е признак на перфорация.

Приблизително на третия ден може да се появи едно от усложненията на апендицит - перфорация. Характерно е за разрушителните му форми. Придружава я бърз растеж болка, появата на забележими перитонеални симптоми, повишаване на левкоцитозата. Определянето на остър неусложнен апендицит или перфориран апендицит е доста трудна задача. Доказателство за перфорация може да бъде наличието на температура над 38 и преходът на нивото на левкоцитите над марката 1800/mm3. Апендиксът практически не се визуализира, ако перфорацията е станала причина за възпаление. Перфориран апендикс се визуализира при 40-55% от пациентите. Променените поради перфорация структури на апендикса са пречка за неговата визуализация.

Апендикуларният инфилтрат (възпалителен тумор) се образува от възпалени тъкани и органи с център апендицит, чиито дегенеративни процеси са в своя пик. Образуването му е естествена реакция на тялото, проявява се в рязко разграничаване на протичащите възпалителни процеси. Палпирането на уплътнената формация причинява болка на пациента. Това състояние е придружено от субфебрилна температура. Наличието на инфилтрат изключва операция. В крайна сметка, в резултат на терапията, туморът се разтваря, в тежки случаи има тенденция към нагнояване. Причините за образуването на инфилтрат могат да се нарекат късно посещение в медицинска институция или грешка, допусната по време на диагностиката.

Апендикуларният абсцес е много сериозно усложнение на острия апендицит. Често това е абсцес, образуван от апендикуларен инфилтрат (ако е образуван преди операцията), също се среща с перитонит под формата на ограничаващ процес (по-често следоперативно последствие). Развива се приблизително след седмия ден от началото на заболяването. Състоянието на тялото бързо се влошава, телесната температура се повишава, възможни са студени тръпки, повишена левкоцитоза и ендогенна интоксикация. При палпация се открива формация, коремната стена е умерено напрегната, проявява се дразнене на перитонеума. Използването на остра палпация разкрива картина: нарастващ инфилтрат с неизразени граници. Лечението се извършва чрез хирургична интервенция, чрез която абсцесът се отваря, санира и дренира.

Перитонитът обикновено е основната причина за смърт при пациенти с остър апендицит. Апендикуларният перитонит е лидер сред перитонитите с различна етиология. Нетипичността на симптомите, неяснотата на клиничните прояви на остър апендицит, късното посещение в медицинска институция - непълен набор от причини, когато е много трудно да се осигури на пациента помощ, водеща до възстановяване. Гной от апендикса в коремната кухина причинява тежко състояние. В това състояние е показана спешна хирургична интервенция.

При неправилно лечение преди и операция може да възникне следоперативен перитонит.

Следоперативният перитонит е труден за диагностициране, тъй като не показва ясно изразена клинична картина, в резултат на това води до ситуация, при която предоставянето на помощ вече не дава желания резултат. Факторът време става основен за прогнозата. Тревожни обстоятелства, на които трябва да обърнете внимание: болка в корема, която не изчезва два или повече дни, възможно е наличието на гадене, оригване, повръщане. Рискът от развитие на следоперативен перитонит се увеличава многократно при лошо извършена санация на коремната кухина, неправилно лечение на перитонит в периода преди операцията.

Пилефлебитът е най-опасното състояние с образуване на кръвни съсиреци по възпалените стени на кръвоносните съдове. Той принадлежи на второ място след перитонит в броя на смъртните случаи сред пациенти с апендицит. Появата на такава ситуация е резултат от излагане на гной, навлизащ във вените. Фокусът на образуването на тромб е апендиксът, след което процесът улавя илиако-количната вена, преминавайки към мезентериума и от него до порталната вена, ситуацията може да достигне до чернодробни абсцеси. Болните се оплакват от болки в корема, нарушен сън и апетит. Болката е локализирана под дясното ребро, но може да се излъчва към гърба и рамото. Антибиотичната терапия в този случай ще изисква използването на най-мощните лекарства.

В момента, въпреки наличието на усложнения, апендицитът се повлиява добре от лечението, но най-доброто лечение винаги е превенцията. Същността му: при наличие на болка незабавно се консултирайте с лекар. Ако се отнасяте към тялото си с необходимото внимание и не пренебрегвате сигналите, можете да избегнете много неприятности.

Руското министерство на здравеопазването

Воронежска държавна медицинска академия

кръстен на Н. Н. Бурденко

Катедра по факултетна хирургия

УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

записки от лекции за студенти

4 курса на Медицинския факултет и Международния факултет

медицинско образование

4k.Лекция4

Воронеж, 2001

УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ (според стадиите на протичане)

Ранен период(първите два дни) се характеризира с липса на усложнения, процесът обикновено не надхвърля процеса, въпреки че могат да се наблюдават деструктивни форми и дори перфорация, особено често при деца и възрастни хора.

IN междинен период(3-5 дни) обикновено възникват усложнения: 1) перфорация на апендикса, 2) локален перитонит, 3) тромбофлебит на вените на мезентериума на апендикса, 4) апендикуларен инфилтрат.

IN късенпериод (след 5 дни) има: 1) дифузен перитонит, 2) апендикуларен абсцес (поради абсцедиране на инфилтрата или в резултат на разграничаване след перитонит), 3) тромбофлебит на порталната вена - пилефлебит, 4) чернодробни абсцеси, 5) сепсис.

Трябва да се отбележи донякъде произволният характер на разделянето на усложненията според етапите на курса.

перфорация- обикновено се развива на 2-3-ия ден от началото на атаката при деструктивни форми на апендицит, характеризира се с внезапно увеличаване на болката, появата на изразени перитонеални симптоми, картина на локален перитонит и увеличаване на левкоцитозата. В някои случаи, при наличие на лека болка в ранния период, моментът на перфорация се посочва от пациентите като начало на заболяването. Леталитетът при перфорация според Кузин достига 9%. Перфориран апендицит се наблюдава при 2,7% от рано приетите пациенти, при късно приетите - при 6,3%.

Апендикуларен инфилтрат - това е конгломерат от възпалително променени вътрешни органи, споени около апендикса - оментум, малък и цекум, се образува според различни статистики от 0,3-4,6 до 12,5%. Рядко се диагностицира на предболничния етап, понякога само по време на операция. Развива се 3-4 дни след началото на пристъпа, понякога в резултат на перфорация. Характеризира се с наличието на плътна тумороподобна формация в дясната илиачна област, умерено болезнена при палпация. В този случай перитонеалните симптоми отшумяват в резултат на ограничаването на процеса, коремът става мек, което позволява да се палпира инфилтратът. Температурата обикновено се поддържа на ниво до 38º, отбелязва се левкоцитоза, изпражненията се забавят.При атипично местоположение на процеса инфилтратът може да се палпира в съответствие с местоположението на процеса, при ниско местоположение той може да се палпира през ректума или вагината. Диагнозата се подпомага от ултразвук. В съмнителни случаи се извършва лапароскопия.

Наличието на инфилтрат е единственото противопоказание за операция (стига да не е абсцедирал), т.к. опитът да се изолира процес от конгломерат от органи, споени с него, води до опасност от увреждане на червата, мезентериума, оментума, което е изпълнено със сериозни усложнения.

Лечението на инфилтрата трябва да бъде консервативно (извършва се в болница): I/ локално настинка, 2/ широкоспектърни антибиотици, 3/ двустранна параренална блокада през ден или блокада на Школников, 4/ AUFOK или лазерно облъчване на кръвта, 5/ метилурапил, 6/ дезагреганти на кръвта, 7) протеолитични ензими, 8) диета - пасирани супи, течни зърнени храни, кисели, плодови сокове, бели крекери. Инфилтратът преминава в 85% от случаите, обикновено в рамките на 7-19 дни до 1,5 месеца. Бавната резорбция на инфилтратите е подозрителна за наличието на тумор. Преди изписване е задължителна иригоскопия за изключване на тумор на цекума.

След изчезването на всички клинични признаци, пациентът се изписва със задължителна индикация за необходимост от операция - апендектомия 2-2,5 месеца след резорбцията на инфилтрата.

Ако инфилтратът не е диагностициран преди операцията и е открит на операционната маса, не е препоръчително да се отстрани процесът - операцията завършва с въвеждането на дренаж и антибиотици в коремната кухина.

Апендикуларни абсцеси - развиват се в късния период по-често в резултат на нагнояване на апендикуларния инфилтрат (преди операция) или ограничаване на процеса с перитонит (по-често след операция). Развива се 8-12 дни след началото на заболяването. В 2% следствие от усложнени форми. По локализация се разграничават: I / илеоцекален (параапендикуларен), 2 / тазов (абсцес на пространството на Дъглас), 3 / субхепатален, 4 / субдиафрагмален, 5 / междучревен. Всички те подлежат на хирургична намеса - отваряне, саниране и дренаж по общите правила на хирургията (ubi pus ibi evacuo)

Общи признаци на абсцедиране - а/ влошаване на общото състояние, б/ повишена телесна температура и нейния хектичен характер, понякога с втрисане, ж/ повишаване на левкоцитозата и изместване на левкоцитната формула вляво, левкоцитен индекс на интоксикация.

аз . Илеоцекален абсцес - развива се в повечето случаи с неотстранен процес в резултат на абсцесиране на апендикуларния инфилтрат. Признаци на образуване на абсцес, в допълнение към общите явления, е увеличаване на размера на инфилтрата или липсата на намаление в него.Не можете да разчитате на появата на флуктуации, както се препоръчва от редица автори!

Отваря се под краткотрайна анестезия с екстраперитонеален разрез от Пирогов: навън от точката на Макбърни почти на гребена на илиаката се влиза в кухината на абсцеса от страничната стена, кухината се дренира, оглежда се с пръст (може и при наличие на на фекални камъни, които трябва да бъдат отстранени) и се дренират. Раната лекува вторично намерение. Процесът се отстранява след 2-3 месеца. При ретроцекалното местоположение на процеса, абсцесът се локализира ретроперитонеално отзад - псоас абсцес.

Всички други локализации на абсцеса обикновено се наблюдават след апендектомия в деструктивни форми с перитонит.

2. Тазов абсцес - има 0,2-3,2% според Кузин, според материалите на нашата клиника - при 3,5% с гангренозен апендицит. В допълнение към общите явления, той се характеризира с чести редки изпражнения със слуз, тенезми, зейване на ануса или повишено уриниране, понякога с болка (поради ангажиране на периректална или околопухирна тъкан в процеса).

Характерна е разликата в температурата между подмишницата и ректума 1-1,5 при 0,2-0,5 е нормално), необходимо е ежедневно ректално или вагинално изследване, при което първо се определя надвисването на арките и плътния инфилтрат, след това омекване, люлеене.

Лечение.Първоначално в стадия на инфилтрация - антибиотици, топли клизми 41-50º, обливане; с абсцедиране - появата на омекване - отваряне. Изпразването на пикочния мехур с катетър е задължително! Анестезията е обща. Позиция на масата като на гинекологичен стол. Ректумът или вагината се отварят с огледала, зоната на размекване се определя с пръст - на предната стена на червата или задния форникс на влагалището. Тук се прави пункция с дебела игла и при получаване на гной, без да се маха иглата, абсцесът се отваря по дължината на иглата с малък разрез, който се разширява тъпо, след което кухината се измива и дренира. Дренажът се зашива към кожата на ануса или малките срамни устни.

3. Субхепатален абсцес - отваря се в областта на десния хипохондриум, съществуващият инфилтрат е предварително ограден от коремната кухина със салфетки, след което се отваря и дренира.

4. Поддиафрагмален абсцес - (среща се сравнително рядко - в 0,2% от случаите) - натрупване на гной между десния купол на диафрагмата и черния дроб. Инфекцията попада тук през лимфните пътища на ретроперитонеалното пространство. Най-тежката форма на абсцеси, смъртността при която достига 30-40%.

Клиника:задух, болка при дишане в дясната половина на гръдния кош, суха кашлица (симптом на Троянов). При преглед - изоставане на дясната половина на гръдния кош при дишане, болка при потупване; перкусия - високо положение на горната граница на черния дроб и понижаване на долната граница, черният дроб става достъпен за палпация, подуване на междуребрените пространства, симптом на френикус вдясно. Общото състояние е тежко, висока температура с втрисане, изпотяване, понякога пожълтяване на кожата.

С флуороскопия- високо стоене и ограничена подвижност на десния купол на диафрагмата, излив в синуса - "съпътстващ ексудативен плеврит". Когато се образува абсцес, хоризонтално ниво на течност с газов мехур (поради наличието на газообразуващи форми на флора).

Лечение-хирургически. Достъпът е затруднен поради опасност от инфекция на плеврата или коремната кухина.

1. Екстраплеврален достъп(по Мелников) - по протежение на единадесетото ребро с неговата резекция се дисектира задната надкостница, открива се преходна гънка на плеврата (синус), която тъпо се ексфолира от Горна частповърхността на диафрагмата нагоре, диафрагмата се дисектира и абсцесът се отваря, който се дренира.

2. Екстраперитонеално (според Clermont)- по ръба на ребрената дъга през всички слоеве достигат до напречната фасция, която заедно с перитонеума се ексфолира от долната повърхност на диафрагмата, след което абсцесът се отваря. И двата метода са опасни с възможността за инфекция на плеврата или коремната кухина поради наличието на инфилтрат и сраствания, които затрудняват отделянето му.

3. трансабдоминален- отваряне на коремната кухина в десния хипохондриум, ограничаването му със салфетки, последвано от проникване в абсцесната кухина по външния ръб на черния дроб.

4. Трансторакален- през гръдната стена в областта на 10-11 междуребрие или с резекция на 10-11 ребра а) едновременноако при достигане на плеврата тя се окаже непрозрачна, екскурзията на белия дроб не се вижда, синусът е запечатан; прави се пункция с дебела игла и отвор по дължината на иглата, б) двустепенен- ако плеврата е прозрачна - видими белодробни отклонения - синусът не е запечатан, плеврата се смазва с алкохол и йод, - / химическо дразнене и плътно тампонирано - (механично дразнене) (1-ви етап) След 2-3 дни, тампонът се отстранява и като се уверите, че синусът е запечатан, се извършва пункция и отваряне с дренаж на абсцеса (етап 2). В някои случаи, ако забавянето е нежелателно, отварянето на абсцеса, синусът се зашива към диафрагмата около кръг с диаметър около 3 cm, с шев на стебла с атравматична игла и абсцесът се отваря в центъра на зашитата област.

5. Според Литман (виж монографията),

Пилефлебит - тромбофлебит на порталната вена е следствие от разпространението на процеса от вените на мезентериалния процес през мезентериалните вени. Среща се в 0,015-1,35% (по Кузин). Това е изключително сериозно усложнение, съпроводено с висока, хектична температура, многократно втрисане, цианоза и иктер на кожата. Има остри болки в целия корем. В последствие - множество чернодробни абсцеси. Обикновено завършва със смърт след няколко дни, понякога със сепсис (в клиниката има 2 случая на пилефлебит на 3000 наблюдения). Лечение: антикоагуланти в комбинация с широкоспектърни антибиотици, за предпочитане с директно инжектиране в системата на порталната вена чрез катетеризация на пъпната вена или пункция на далака.

ХРОНИЧЕН АПЕНДИЦИТ

По правило е следствие от остър, по-рядко се развива без предшестващ пристъп.

Разграничете:аз) остатъчен или остатъченхроничен апендицит при наличие на една атака в историята; 2) рецидивиращ- при наличие на няколко пристъпа в историята; 3) първичен хрониченили непревземаема, възникваща постепенно при липса на остра атака. Някои автори изключват тази възможност. Патоанатомия - клетъчна инфилтрация, белези, склероза на стените, понякога облитерация на лумена; ако луменът в свободния край остане, може да се натрупа течност (воднянка), слуз (мукоцеле) на процеса, мезентериумът се скъсява, деформира. Макроскопски има деформация на процеса, сраствания със съседни органи.

Клиникабедни на симптоми, нетипични: болка в дясната илиачна област, понякога постоянна, понякога пароксизмална, гадене, запек, понякога диария при нормална температура и кръвна картина.

Обективно изследване показва локална болка в дясната илиачна област в точките McBurney и Lanz без защитно мускулно напрежение и перитонеални симптоми. Понякога симптомите на Sitkovsky, Rovsing, Obraztsov могат да бъдат положителни.

При поставяне на диагнозата е много важна анамнезата (наличие на остри пристъпи). При първичния хроничен апендицит диагнозата се основава на изключването на други възможни причини за болка. IN напоследъкголямо значение се придава на данните от иригоскопията и графиката на дебелото черво - наличието на деформация на апендикса или липсата на неговото запълване. Това се счита за преки и косвени признаци на хроничен апендицит.

Разграничетехроничният апендицит е необходим при гинекологични заболявания, заболявания на десния пикочен тракт, язва на дванадесетопръстника, хроничен холецистит, спастичен колит, хелминтна инвазия (при деца апенд. оксиурия), туберкулоза и рак на цекума.

При установена диагноза хроничен апендицит, лечението е само хирургично, но дългосрочните резултати след операции за хроничен апендицит са по-лоши, отколкото след остър апендицит (Сраствания след отстраняване на непроменения процес се наблюдават при 25% от пациентите, след деструктивни форми с нагнояване на коремната кухина - в 5,5% от случаите).